Un travail de détectives : le traçage des contacts

Le traçage des contacts est devenu une pierre angulaire de la santé publique bien avant le coronavirus.

Texte : Diana Schoberg Illustrations : Gwen Keraval

Le 20 juillet 2014, un Libérien-Américain s’effondre à l’aéroport de Lagos (Nigéria), une ville de plus de 10 millions d’habitants. Trois jours plus tard, le diagnostic tombe. Le pays connaît son premier cas de virus Ebola. L’apparition de ce virus dans une des plus grandes villes du monde présente le risque d’une « flambée urbaine apocalyptique » selon un diplomate américain.” 

Le pire est toutefois évité. Seules 19 autres personnes contractent la maladie et sept en meurent. Trois mois seulement après que le premier cas ait été signalé, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déclare qu'qu’il n’y a plus de transmission du virus Ebola au Nigéria, On est le 20 octobre 2014.

La clé de la réussite repose sur le travail du programme d’éradication de la poliomyélite soutenu par le Rotary — le solide partenariat bâti entre les pouvoirs publics nigérians et des organisations, ainsi que l’infrastructure mise en place. Le ministre de la santé nigérian réagit rapidement en déclarant une situation d’urgence et en mettant en place un QG inspiré du modèle créé pour la poliomyélite. Une équipe de 40 médecins épidémiologistes participant à la campagne d’éradication de la polio sont recrutés pour lutter contre le virus Ebola. Des experts techniques du programme de la polio forment du personnel de santé au traçage des contacts, à la gestion des cas…  

À partir du premier patient, appelé cas « indicateur », le personnel de santé dresse une liste d’environ 900 contacts, diligemment recherché par une équipe de 150 personnes qui réalise 18 500 visites pour détecter les symptômes du virus Ebola. Seul un contact n’est pas retrouvé. Ce travail de détective met un terme à la flambée.

L’histoire du traçage des contacts

Ces derniers temps, le traçage (ou la recherche) des contacts fait la une de l’actualité en raison du rôle primordial qu’il joue pour ralentir la propagation du Covid-19, mais il est depuis longtemps une pierre angulaire de la santé publique. En 1937, le ministre de la santé américain d’alors, Thomas Parran,  écrit un livre sur le contrôle de la syphilis (intitulé Shadow on the Land) dans lequel il décrit le traçage des contacts en détail. La pratique est un outil précieux aujourd’hui — pour combattre la propagation des maladies sexuellement transmissibles ainsi que des maladies infectieuses pour lesquelles un vaccin existe telles que la rougeole et la tuberculose. La variole a été vaincue non pas en vaccinant des populations entières, mais en identifiant et en vaccinant quiconque avait été au contact avec des malades. Le traçage des contacts joue également un rôle dans les progrès réalisés contre la polio.

Quelle que soit la maladie, le traçage des contacts repose sur le même principe : identifier rapidement et suivre les individus qui ont été en contact avec une personne infectée afin d’établir un diagnostic et de les traiter le cas échéant — et ainsi enrayer la propagation de la maladie grâce soit à la vaccination soit à l’isolement. Le terme « quarantaine » remonte au Moyen Âge lorsque les marins devaient rester à bord de leur navire pendant 40 jours — en latin quarentena — pour empêcher que la peste ne se propage. Le traçage des contacts permet au personnel de santé d’identifier ceux qui ont été en contact avec un individu porteur, de déterminer ceux qui ont été infectés, de proposer un traitement et de dresser une liste des contacts de cette personne dans le cas où la chaîne de traçage doive être rallongée.

Ce qui varie d’une maladie à l’autre est la définition d’un contact. La recherche des contacts prend en compte les caractéristiques de la maladie et son mode de propagation pour déterminer qui a le plus de risque d’être infecté. Le virus Ebola, par exemple, se transmet par contact direct avec des fluides corporels. Par conséquent, le suivi se porte sur les individus qui ont été en contact physique direct avec des personnes infectées. Avec le COVID-19, une maladie respiratoire, les autorités sanitaires américaines ont défini comme contact toute personne ayant été à moins de deux mètres d’un individu porteur pendant au moins 15 minutes.

Certaines maladies, telle que la grippe, se propagent trop rapidement, affirme William Schaffner, professeur de médecine préventive et des maladies infectieuses au Centre médical de l’université Vanderbilt à Nashville. « C’est une des difficultés que nous rencontrons aujourd’hui avec le COVID-19. »

L’autre difficulté, comme pour la polio, est que de nombreux patients sont asymptomatiques. « Ce trait de la polio a dérouté les professionnels de santé publique pendant de longues années, affirme M. Schaffner. Avant de découvrir qu’il s’agissait d’un virus intestinal, on ne savait pas comment il était transmis. Certains cas n’avaient pas de lien entre eux. »

Aux États-Unis, les services de santé ont généralement une équipe dédiée à la recherché de contacts qui a été étoffée suite à l’apparition du COVID-19. San Francisco, par exemple, ne disposait que d’une dizaine de personnes. La ville a ainsi procédé à des remaniements — en recrutant au sein du « bureau du procureur, du bureau des impôts et, ce que je préfère, de toutes les bibliothèques de la ville », déclare George Rutherford, professeur d’épidémiologie à l’université de Californie à San Francisco et principal architecte du programme de formation au traçage des contacts de Californie. M. Rutherford et son équipe ont ainsi formé en ligne 10 000 employés de l’état. Durant l’entretien de 20 minutes qu’il a accordé au Rotary, il a reçu une soixantaine d’e-mails à ce sujet. « Cela vous donne une idée de mon volume de travail », indique-t-il.

Qui peut idéalement participer à la recherche de contacts ?

En Nouvelle-Zélande, Denise Garcia, membre du Rotary club de Tawa, figurait parmi les 190 personnes employées par le ministère de la Santé pour la recherche de contacts dans la lutte contre le COVID-19. En tant que professionnelle de la santé, elle s’est portée volontaire. « Ils recherchaient des personnes pour parler aux gens et leur donner des conseils », dit-elle. Son emploi de sage-femme était jugé essentiel — « on ne peut pas peser un nouveau-né en ligne », souligne-t-elle — et elle a mené les deux de front.

À l’instar de Mme Garcia, la recherche de contacts est effectuée par des gens qui savent bien communiquer. Il est primordial de gagner la confiance des gens. « Ils doivent le faire de manière convaincante, affirme William Schaffner. La confidentialité est primordiale. » Cela peut être une gageure en raison des marques d’infamie liées à certaines maladies ou de la méfiance de certaines populations vis-à-vis des pouvoirs publics. « Les gens se méfient de l’intrusion du gouvernement, notamment en période de turbulence — ce qui est toujours le cas lors d’une épidémie, poursuit-il. Vous devez avoir le sourire aux lèvres et leur tendre la main. Mais il faut que la porte s’ouvre. »

Lorsque Denise Garcia arrive au ministère de la santé, une liste de personnes à appeler lui est confiée. « Contacter ces individus est le plus difficile, confie-t-elle. Ils ne répondent pas parce qu’ils ne reconnaissent pas le numéro de téléphone. » Et le flou existe concernant les personnes à contacter — il peut s’agir de quelqu’un à l’autre bout du monde qui était sur le même vol qu’un passager qui a testé positif pour le virus.

Une fois la personne jointe, Mme Garcia l’informe qu’elle a été en contact avec un sujet qui a été testé positif pour le COVID-19. Elle lui demande si elle va bien. Elle confirme la date du contact et parle du besoin d’isolement pendant deux semaines, et lui demande s’il elle a subi un test. Elle essaie de savoir si la personne a eu des contacts et transmet les informations au ministère de la Santé. Et elle la réfère à des services sociaux si elle a des difficultés pour s’approvisionner en nourriture, en médicaments ou en argent pendant la période d’isolement. « J’ai été privilégié d’appeler ces individus pour leur parler et vérifier qu’ils sont en bonne santé, affirme Denise Garcia. Il est réconfortant de savoir que ces personnes vont bien ou que vous avez pu les aider. »

Les personnes effectuant la recherche de contacts ne connaissent jamais l’identité du sujet qui a été testé positif. Cette confidentialité permet d’établir un climat de confiance — la personne contactée comprend alors que son anonymat sera également protégé.

William Schaffner se souvient avoir joué au détective lorsqu’il a débuté sa carrière avec les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies. Il se souvient du directeur de la division des maladies sexuellement transmissibles au sein du ministère de la Santé de l’État de Rhode Island qui descendait lui-même les dossiers clos au sous-sol pour les jeter dans l’incinérateur. « Des décennies plus tard, j’ai toujours cette image gravée dans ma mémoire qui montre ô combien la confidentialité des dossiers médicaux est sacrée », se souvient-il.

Rosemary Onyibe est consciente de l’importance de la confiance dans la lutte contre une maladie. Le 27 février, le gouvernement nigérian annonce son premier cas confirmé de COVID-19, et un peu plus tard dans la journée, Mme Onyibe, médecin qui travaille l’OMS au Nigeria dans le cadre de l’initiative d’éradication de la poliomyélite depuis 2000, a été invitée par l’OMS pour participer à la réponse du pays contre le coronavirus. L’infrastructure créée pour le programme polio s’avèrerait encore une fois précieuse.

L’effort d’éradication de la polio a, au fil du temps, mis en place un réseau de surveillance composé de plus de 50 000 Nigérians formés au signalement des enfants atteints de paralysie flasque aiguë (une faiblesse soudaine des membres), principal symptôme de la polio. Ce réseau — qui comprend des chefs coutumiers, des sages-femmes, des guérisseurs, des chefs religieux, des visiteurs médicaux, des membres d’associations de jeunes et d’autres influenceurs — est à l’affût de personnes présentant les symptômes de maladies telles que la rougeole, la tuberculose, la coqueluche et la méningite, et les signalent aux autorités compétentes.

« Ces personnes sont sur le terrain, vivent et travaillent au sein de la collectivité, et sont choisies pour servir de référents pour les questions de santé publique, explique Rosemary Onyibe. La population a confiance en elles et n’ont pas peur de parler de leur état de santé. Ce ne sont pas des inconnus. »

Selon Mme Onyibe, en raison de la méfiance générale à l’égard du gouvernement, de nombreux Nigérians ne croient pas au COVID-19 — ce qui souligne la nécessité d’avoir un tel réseau. À l’aide d’affiches et de présentations, les pouvoirs publics locaux ont informé les membres du réseau sur les symptômes du virus. En outre, dans les centres de santé, l’OMS a également formé le personnel de santé à l’identification du COVID-19. « L’initiative contre la polio a permis de former beaucoup de personnes qui sont aujourd’hui bien au fait de la surveillance, affirme Rosemary Onyibe. Nous ne prenons pas un nouveau départ. Lorsque le COVID-19 a frappé, nous n'avons pas eu besoin de former rigoureusement nos équipes de surveillance au niveau de l'État. Nous les avons reconverties. C'était une transition aisée. »

Avec le COVID-19, les membres du réseau ou le personnel de santé qui identifient un cas possible le signalent aux autorités qui dépêche alors immédiatement une équipe pour le tester (même si la capacité réduite des laboratoires a constitué un obstacle). Si le test est positif, le patient est placé dans un centre d’isolement et ses contacts sont recherchés et suivis pendant au moins 14 jours. Si l’un d’entre eux présente des symptômes, cette personne est également testée et le processus recommence.

<p« La structure mise en place pour la polio au Nigeria accélère la réponse à toute flambée. Parce que, partout dans le pays, nous disposons du personnel sur le terrain avec les connaissances nécessaires, nous pouvons rapidement les mettre à contribution, déclare Rosemary Onyibe. Cela explique pourquoi le Nigeria a triomphé du virus Ebola, et pourquoi le Nigeria est également capable de lutter contre le COVID-19. Le monde entier peut en remercier le Rotary International. »

• Cet article est initialement paru dans le numéro d’octobre 2020 du magazine Rotary.