Financée par une subvention au titre des programmes d'économie d'échelle, une initiative au Nigeria vise à réduire le nombre élevé de décès maternels dans le pays
Dans la banlieue d'Abuja, sous le soleil brûlant de novembre, une femme enceinte, s’appuyant sur le bras de son ami, traverse une cour avec difficulté et disparaît dans un cabanon en briques. Quelques instants plus tard, de l'intérieur du cabanon, on entend « Poussez ! Poussez ! », puis, le couple réapparaît, mais cette fois, la femme est assise dans un fauteuil roulant poussé par son ami. Une autre femme marche à leurs côtés, un nouveau-né dans les bras.
Cette nouvelle mère est en souffrance. De l'autre côté de la cour, une infirmière court vers elle. « Pourquoi n’avez-vous pas accouché au centre de santé ? » s’inquiète l'infirmière tout en vérifiant la tension artérielle de la patiente. D'autres agents de santé se précipitent autour d'elle. « Elle a perdu beaucoup de sang, s'écrie l'infirmière. Ne la laissons pas ici ».
Leurs interventions sont vaines. La femme s'affaisse dans son fauteuil roulant. L'infirmière lève la tête et lance un avertissement. « Le plus sûr est d'accoucher à l'hôpital, dit-elle. Vous voyez ce qui est arrivé à cette femme ? Nous l'avons perdue. Nous l'avons perdue ! »
Un silence funèbre s'installe pendant un instant, puis une vague d'applaudissements déferle de tous les coins de la cour où sont rassemblées des dizaines de personnes installées sous des bâches bleues ou à l'ombre d'un arbre solitaire. La représentation a été un grand succès.
Victoria Okwute (à gauche) joue un spectacle sur l'importance d’accoucher dans un centre de santé.
Lors de l'atelier soutenu par le Rotary, des agents de santé décrivent les symptômes de troubles affectant les mères.
C'est exactement ce qui s'est déroulé dans la cour du centre de soins de santé de Kuchingoro : un spectacle pour le bénéfice de centaines de personnes qui se sont rassemblées ce matin à l'extérieur d'Abuja, la capitale du Nigéria. L'infirmière n'est pas une actrice mais Victoria Okwute, l’infirmière en chef du centre de santé. Le but de l’atelier, qui est financé par le Rotary, est de faire face au nombre très élevé de décès durant l’accouchement au Nigéria.
Aucun pays ne connaît un nombre de décès maternels aussi important. En 2020, 82 000 femmes enceintes et mères sont décédées, soit près de quatre fois plus qu'en Inde, où l'on enregistre le deuxième plus grand nombre de décès maternels.
Quel facteur y contribue ? Soixante pour cent des naissances au Nigéria ont lieu en dehors d’une maternité, ce qui signifie que les mères et les futures mères sont beaucoup plus vulnérables en cas de complications. Et c'est souvent le cas : les principales causes de décès maternels sont l'hémorragie post-partum, le travail prolongé et l'éclampsie, une complication qui provoque des crises d'épilepsie pouvant entraîner une hypertension artérielle et des lésions d’organes. « La plupart des gens considèrent [ces décès] comme une punition divine ou une malédiction, explique Ashezi David Alu, sage-femme. Alors qu’il s'agit simplement d'un acte de négligence dû à une mauvaise prise en charge de ces complications. »
Une subvention de 2 millions de dollars de la Fondation Rotary pour des programmes d'économie d'échelle s'attaque de plein fouet à ce problème. Son objectif est de réduire la mortalité maternelle et néonatale de 25 % dans les zones cibles au bout de trois ans. Connue sous le nom d’Ensemble pour des familles en bonne santé au Nigéria, l'initiative est parrainée par le district 1860 (Allemagne) en partenariat avec les districts 9110, 9125, 9141 et 9142 (Nigéria), ainsi que l'Amicale d'action du Rotary pour la santé reproductive, maternelle et infantile.
Se déroulant dans des zones ciblées de trois États nigérians et du territoire de la capitale fédérale, l'initiative s'appuie sur le travail déjà accompli par des membres du Rotary. Une fois que le programme aura montré son efficacité, il pourra être reproduit partout au Nigéria et ailleurs. Des membres du Rotary se sont associés à des organismes fédéraux et étatiques pour le mettre en œuvre afin de garantir que ses services soient pérennes bien au-delà des trois années subventionnées. « Cette action va donner naissance à d'autres actions », insiste Toyosi Adebambo, responsable du programme.
Auparavant, M. Adebambo a passé 16 ans chez USAID et ses partenaires de mise en œuvre à des postes allant du suivi et de l'évaluation à la gestion d'actions en passant par l'administration et les ressources humaines. Il a rejoint le Rotaract en 2004 alors qu'il étudiait les statistiques à l'université et est devenu par la suite membre du Rotary e-club de One Nigeria. Lorsqu'il a entendu parler de la subvention des Programmes d'économie d'échelle, il a postulé pour travailler sur l'initiative. « Lorsque l'on commence à réfléchir à ce qui se passera dans 10 ou 20 ans, on veut être là pour s'assurer que tout se passe bien, explique-t-il. Personne ne le fera mieux qu'un Rotarien. »
Faith Gideon et Judith Anyah rendent visite à Theresa Andrew, enceinte.
Plus tard dans la journée, après le spectacle, l'agent de santé communautaire Faith Gideon quitte le dispensaire de Kuchingoro, vêtue d'un tablier bleu « Ensemble pour des familles en bonne santé », et emprunte des chemins en terre rouge avant d'arriver au domicile de Theresa Andrew.
Assise en face de Mme Andrew, enceinte de cinq mois de son premier enfant, Mme Gideon encourage la future maman à se rendre à la clinique dès les premiers signes de difficultés « si vous avez le moindre problème, dit-elle, si vous avez des questions, si le bébé ne donne pas de coups de pied, etc. ».
Mme Gideon aborde ensuite les dangers du paludisme pour les femmes enceintes et donne à Mme Andrew une moustiquaire. Elle lui donne également un kit d'accouchement, qui contient une couverture, du savon, une attache pour le cordon ombilical, des gants en latex, un rasoir et de la gaze. L'une des raisons invoquées par les femmes pour ne pas accoucher dans une clinique est qu'elles pensent que cela coûte plus cher, en partie parce qu'elles doivent souvent apporter leurs propres affaires.
Trois fois par semaine, Mme Gideon parcourt les chemins en terre rouge locaux pour rendre visite à des femmes enceintes et à des nouvelles mamans. Elle est l'un des 84 agents de santé communautaire qui ont suivi une formation de deux jours en juillet dernier dans le cadre de l'initiative soutenue par le Rotary. Les meilleurs participants à ces formations deviendront eux-mêmes formateurs, ce qui permettra d'étendre le programme.
Les agents de santé ont été formés dans des domaines tels que les soins prénatals et postnatals de base, les complications liées à la grossesse, l'orientation vers les cliniques, les risques liés à l'accouchement à domicile et les méthodes modernes de planning familial. Ils ont appris à sensibiliser les futures et nouvelles mères à des sujets tels que la nutrition prénatale, l'allaitement, les vaccinations infantiles et les transitions alimentaires. .
L'agent de santé Melvina Tanze (à droite) examine Nafisa Abubakar et sa fille, Halima Ode, lors d'une visite à domicile à Nasarawa (Nigéria).
Les visites à domicile financées par le programme encouragent les familles à se rendre dans des centres de santé.
À l'origine, les organisateurs du programme avaient prévu que ces visites de proximité auraient lieu trois fois par trimestre ; ils ont rapidement changé le rythme lorsqu'ils ont constaté leur efficacité. Aujourd'hui, les agents de santé font leur tournée trois fois par semaine, ce qui signifie qu'au cours des trois premiers mois, l'initiative a dépassé l'objectif qu'elle s'était fixé sur trois ans en ce qui concerne le nombre de visites. « Lorsque nous rencontrons les personnes à leur domicile, nous créons du lien avec elles, nous leur parlons, explique Mme Gideon. Cela les met à l'aise et les encourage à se rendre au centre de santé.
Tout cela est dû à une rencontre fortuite dans un hôtel californien il y a 30 ans.
En mars 1994, les gouverneurs élus Emmanuel Adedolapo Lufadeju et Robert Zinser entament une discussion alors qu'ils se trouvent en Californie pour l'Assemblée internationale du Rotary. M. Lufadeju, aujourd'hui membre du Rotary club d'Ibadan-Jericho Metro (Nigéria), décrit une visite qu'il vient d'effectuer dans une maternité dans son pays. M. Zinser, membre du Rotary club de Ludwigshafen-Rheinschanze (Allemagne), l'écoute attentivement. Cette conversation est à l'origine d'un partenariat de 30 ans entre des Rotariens nigérians et allemands qui travaillent à l'amélioration de la santé maternelle et infantile et ont donné naissance à l'Amicale d'action du Rotary pour la santé reproductive, maternelle et infantile, dont la plus belle réussite est la récente subvention de 2 millions de dollars au titre des Programmes d'économie d'échelle.
Parallèlement, les membres du Rotary ont commencé à collecter des données sur les décès maternels afin de mettre en évidence les problèmes en termes de qualité des soins, et de déterminer les interventions les plus efficaces. Leur travail de surveillance a été intégré au système de santé nigérian. Les membres du Rotary ont également aidé les représentants du gouvernement à introduire un projet de loi, adopté par le Parlement nigérian en 2021, qui exige un rapport précis sur les décès maternels. Étant donné que la majorité des femmes du pays accouchent hors des établissements médicaux, aucun registre n'était auparavant tenu sur la cause de décès maternels.
L'initiative Ensemble pour des familles en bonne santé au Nigéria étudie les taux de conformité pour ce rapport, en se concentrant sur les centres de trois États et du territoire de la capitale fédérale où le programme a été lancé. Au premier trimestre 2023, seuls 8 % des établissements communiquaient correctement leurs données. L'équipe a multiplié les réunions et les visioconférences avec des responsables gouvernementaux et, à la fin du quatrième trimestre, ce taux était passé à 90 %. « La prochaine étape consistera à corréler ces données à la qualité des soins et à discuter avec des ministres de la santé de ce que nous avons découvert et de ce qu'ils feront pour rectifier les problèmes, explique M. Lufadeju. Heureusement, nous avons de bonnes relations. »
Emmanuel Adedolapo Lufadeju a commencé à travailler avec des Rotariens allemands dans le domaine de la santé maternelle en 1994.
M. Lufadeju, membre du Rotary depuis 1980, a été nommé responsable d'une sous-commission Maternité sans risque au sein de l'agence de santé nigériane en août 2023. Sa mission a permis aux membres du Rotary de sensibiliser à l'obtention de ressources supplémentaires. « Lorsque je sollicite une réunion [avec des fonctionnaires fédéraux de la santé], ils ne refusent pas, explique M. Lufadeju. Ils ne peuvent pas me dire qu'ils n'ont pas le temps, car je suis parmi les principales parties prenantes. Je fais partie intégrante de leur système. »
À l'Agence nationale de développement des soins de santé primaires à Abuja, M. Lufadeju accueille chaleureusement Chris Elemuwa, directeur de la mobilisation sociale et du développement communautaire de l'agence. M. Lufadeju est ici pour demander à l'agence d'assumer la responsabilité des dialogues communautaires et des données sur les décès maternels et infantiles. Une partie de la stratégie de l'équipe du programme du Rotary ne consiste pas seulement à exécuter les interventions au cours des trois prochaines années, mais aussi à convaincre le gouvernement de les prendre en charge à long terme.
Pendant des années, M. Lufadeju a essayé de se faire une place au sein de l'agence qui soutient les agents de santé communautaires dans l'ensemble du pays. Finalement, alors que la subvention des programmes d'économie d'échelle était en cours d'élaboration, il a envoyé un e-mail à M. Elemuwa pour le rencontrer. « Nous avons créé une véritable amitié, raconte-t-il. Tout ce que nous faisons serait impossible sans lui. »
Deux jours après la rencontre entre M. Lufadeju et M. Elemuwa, l'équipe du programme effectue une nouvelle visite de sensibilisation, cette fois auprès du ministère de la santé de Nasarawa, un État à prédominance agricole situé au sud-est d'Abuja. D'un côté d'une longue table de conférence sont assis six directeurs du ministère, des dirigeants, de la médecine et de la santé génésique à – et c'est essentiel – la finance et la planification. De l'autre côté de la table se trouve l'équipe du programme du Rotary.
Après quelques boutades, les deux équipes entrent dans le vif du sujet. L'État a commencé à utiliser une partie de son personnel pour réaliser les visites à domicile et les représentants du gouvernement sont intéressés par une évaluation à mi-parcours pour voir quelles interventions sont étayées par des données. Ils souhaitent également savoir ce qu'ils devraient faire différemment dès maintenant dans les communautés situées en dehors des sites du programme. Le directeur financier cherche déjà à s'assurer que tout est en place lorsque le programme du Rotary sera terminé. « Nous voulons qu'ils prennent le relais, et la seule façon de le faire est de l'intégrer dans le programme de l'État et de le budgétiser », explique M. Lufadeju.
Toyosi Adebambo et Emmanuel Adedolapo Lufadeju, membres du Rotary (de gauche à droite), au palais d'un chef traditionnel dans l'État d'Ekiti.
L'équipe du programme du Rotary fait un travail de plaidoyer similaire au niveau local, en travaillant avec des chefs religieux ou traditionnels, des jeunes et des chefs d'entreprise, et en leur demandant ce qu'ils aimeraient voir. « Le roi et le chef de chaque communauté ont commencé à parler de la manière de nous aider », se souvient M. Adebambo, le responsable du programme. « La question n'est plus vraiment de savoir s'ils nous aideront. »
Une visite du centre de santé Wamba Road Primary à Akwanga, dans l'État de Nasarawa, montre l'initiative des programmes d'économie d’échelle à l'œuvre. Dans le cadre du programme, des femmes enceintes ont été réparties en groupes en fonction de leur date d'accouchement, et se rendent au centre pour chacune de leurs sept visites prénatales.
La recherche soutient ce type d'approche collective des soins prénatals. Elle crée un sentiment de sororité chez les femmes, ce qui renforce l’importance du suivi des visites prénatales. Étonnamment, même si le nombre de femmes qui se rendent à la clinique augmente, le fait d’accomplir des tâches main dans la main collectivement diminue la charge de travail du personnel de la clinique.
Au début du programme, ce centre recevait près de 75 visites prénatales par mois. Au cours des six premiers mois de la mise en œuvre du programme, ce nombre est passé à environ 185. La partie du programme consacrée à la sensibilisation de la communauté a démarré en juin, et les visites sont ensuite montées en flèche, atteignant environ 570 par mois. Toutes les femmes qui viennent dans les cliniques prénatales n'accouchent pas dans les établissements, mais les taux augmentent quand même, passant en trois mois de 18 % à 66 %. Les soins postnatals, y compris les vaccinations, sont passés de 2 % à 70 %. « L'impact est énorme, affirme M. Adebambo. C'est ce qui est le plus grisant. »
Charity James (à gauche) et Ashezi David Alu examinent les articles fournis dans le cadre du programme.
Charity James et Sabina Gyado, assistantes-infirmières de la clinique, sortent des dossiers contenant le programme de chacune des sept visites, qui traite de sujets tels que le planning familial, les hémorragies, les naissances prématurées et les soins aux nourrissons. Des notes du facilitateur ainsi que des illustrations claires soulignent certains points pour les femmes qui assistent à ces visites. L'une des illustrations montre un bébé dont le cordon ombilical est irrité. « Si vous remarquez que le cordon ombilical est rouge et chaud, allez immédiatement à l'hôpital, déclare Mme James. Faites la même chose si ce cas s'applique à vos voisins. Emmenez-les à l'hôpital. »
Dans la salle d'accouchement de la clinique, une ampoule dépasse du mur au-dessus d'un comptoir situé près d'un des lits. Ce dispositif, fourni dans le cadre du programme Ensemble pour des familles en bonne santé au Nigéria, garde les bébés au chaud, comme dans une couveuse, pendant qu'ils sont pris en charge et que leurs mères se rétablissent. « On ne voit pas cela dans les autres centres de santé de l'État de Nasarawa », explique Ashezi David Alu, qui travaille pour le programme du Rotary en tant que sage-femme en chef de l'État. À côté du bureau se trouve une armoire contenant des fournitures médicales (vitamine A, pommade ophtalmique, vitamine K et autres produits de première nécessité) qui ont été stockées par le programme.
Le gouvernement nigérian a toujours sous-financé le secteur de la santé, ce qui a conduit à des infrastructures insuffisantes et à un manque de personnel qualifié et de fournitures adaptées. D'après les recherches, la mauvaise qualité des soins, plutôt que la difficulté d'accès à un centre de santé, contribue le plus à la mortalité maternelle et néonatale dans le monde. Pour combler cette lacune, l'initiative soutenue par les programmes d'économie d'échelle propose des formations aux agents de santé en matière d'obstétrique d'urgence et de soins néonatals. Les organisateurs du programme ont depuis appris que des agents de santé utilisent leurs nouvelles compétences pour réanimer des bébés souffrant d'asphyxie ou de manque d'oxygène. Au cours du seul troisième trimestre 2023, 210 agents de santé des trois États et du territoire de la capitale couverts par l'initiative ont reçu cette formation.
Les agents de santé ont également été formés aux soins maternels dans le respect des droits des femmes, des enfants et de leurs familles, ce qui permet aux femmes de faire valoir leurs choix personnels et culturels relatifs à l'accouchement tout en continuant à recevoir des soins de qualité. En outre, les agents de santé ont reçu des conseils sur la manière de réagir dans des situations émotionnellement difficiles. « Les agents de santé sont toujours en première ligne, explique M. Adebambo. Nous les formons à répondre aux besoins des personnes et à agir de manière adéquate. »
Ashezi David Alu prend la parole lors d'un dialogue communautaire au dispensaire de Gwanje.
Une scène tout à fait différente se déroule à l'extérieur du dispensaire de Gwanje, situé à proximité, où plusieurs centaines de personnes se sont regroupées à l'ombre : des adolescents, des femmes enceintes et des mères avec leurs enfants sous des tentes ; des hommes sous un manguier à la gauche des femmes ; et quelques garçons qui se tiennent sous un réservoir d'eau, à leur droite. Des champs de maïs s'étendent au-delà des murs de ciment des locaux.
La nécessité d'inclure à la fois les femmes et les hommes devient évidente lorsque le sujet du planning familial est abordé. Les participants rient lorsqu'un agent de santé sort un modèle d'attribut masculin en bois d'un seau où on pouvait lire « démonstration ». Les garçons, qui jusqu'alors se prélassaient, se montrent soudain attentifs, les yeux grand ouverts, lorsqu'ils assistent à la démonstration de l'utilisation d'un préservatif. Plus tard, au cours d'une séance de questions-réponses, une maman de six enfants confie qu'elle aimerait essayer le planning familial, mais que son mari refuse. « Est-il ici ? demande l'animateur. Oui, il est juste là ! », indique-t-elle. Une fois de plus, la foule se met à rire. L'animateur refuse de donner une réponse catégorique, déclarant qu'il s'agit d'une conversation qui doit se tenir en privé.
Des chercheurs ont identifié quatre facteurs de risque d'augmentation des décès maternels : une grossesse trop fréquente, précoce, tardive ou trop proche de la dernière grossesse. La contraception permet de résoudre ces quatre problèmes. « Ce que nous faisons dans le cadre du planning familial, c'est donner aux femmes un peu d'espace pour se ressourcer, leur permettre de s'occuper correctement de leurs enfants à la maison, explique M. Alu, afin que les grossesses suivantes se déroulent en toute sécurité pour elles. »
L'objectif national du Nigéria est que 27 % des femmes en âge de procréer utilisent des méthodes de contraception modernes, mais à l'heure actuelle, seules 14 % d'entre elles le font. « Nous rappelons aux gens la différence entre l'espacement des naissances et le fait de ne pas avoir d'enfant du tout », explique M. Alu.
Alors que le dialogue communautaire de la clinique s'achève, un tonnerre de tambours et de trompes résonne. Des danseurs portant des grelots et des sonnailles aux chevilles, tapent du pied et dansent au rythme de la musique. La foule se rapproche pour admirer et participer, et à mesure qu'elle afflue, le cercle des danseurs s'élargit et se met à vibrer avec énergie. Ne pouvant résister, M. Lufadeju se défait de son allure sérieuse et rejoint la foule, un membre du Rotary de plus contribuant à ce symbole du cycle de la vie.
Ce billet est une version simplifiée d'un article publié dans le numéro d'avril 2024 du magazine Rotary.