Nuovi detective: nella crisi della sanità pubblica, scendono in campo i contact tracer

Il "contact tracing" era una pietra miliare della sanità pubblica per gran parte del secolo scorso, anche prima del nuovo coronavirus.

A cura di Diana Schoberg Illustrazioni di Gwen Keraval

Il 20 luglio 2014, un cittadino liberiano-americano è crollato a terra in un aeroporto di Lagos, in Nigeria, una città di oltre 10 milioni di abitanti. Tre giorni dopo, gli è stato diagnosticato di avere l'Ebola, il primo caso del Paese. L'arrivo del virus di Ebola in una delle più grandi città del mondo è stato uno scenario che, come ha fatto notare un funzionario statunitense all'epoca, ha generato il timore di una "epidemia umana apocalittica”. 

Ma quella che avrebbe potuto essere una terribile epidemia è stata evitata; solo altre 19 persone in Nigeria avevano contratto la malattia, e sette sono morte. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato il Paese libero dall'Ebola il 20 ottobre, tre mesi dopo la diagnosi del primo caso.

La chiave di questo risultato è stato il lavoro del programma di eradicazione della polio sostenuto dal Rotary — le potenti partnership create tra il governo nigeriano e altre organizzazioni, e l'infrastruttura per la polio disponibile sul posto. Il Ministro della Sanità della Nigeria aveva immediatamente dichiarato l'Ebola un'emergenza e aveva creato una centrale di comando, in base allo stesso modello di quelle usate per il programma della polio, per coordinare gli interventi. Una squadra di 40 medici specializzati in epidemiologia, che avevano dato assistenza durante le campagne antipolio nel Paese, era stata riassegnata per affrontare l'Ebola. Gli esperti tecnici dal programma della polio hanno formato gli operatori sulla tecnica del "contact tracing", sulla gestione dei casi, e altro ancora.  

A partire dal primo paziente, chiamato "caso indice", gli operatori sanitari hanno generato un elenco di circa 900 contatti, diligentemente rintracciati da una squadra di 150 contact tracer che hanno condotto 18.500 visite di persona, per cercare eventuali sintomi di Ebola. Nel corso delle susseguenti attività si era perso solo un contatto. Il lavoro di detective della sanità pubblica aveva fermato l'epidemia.

La storia del contact tracing

Il contact tracing è ritornato di recente nelle news a causa dell'importante ruolo che potrebbe giocare nel rallentare la diffusione del nuovo coronavirus, ma è già una pietra miliare per la sanità pubblica dal secolo scorso. Nel 1937, l'allora Ministro della Sanità degli USA Thomas Parran scrisse un libro sulla sifilide (dal titolo melodrammatico di Shadow on the Land - L'ombra sulla terra), nel quale descriveva in dettaglio il contact tracing. La pratica è stata un valido strumento sin da allora — per combattere la diffusione delle infezioni sessualmente trasmissibili e delle malattie a prevenzione vaccinale, come il morbillo e la tubercolosi. Il vaiolo era stato sconfitto non vaccinando intere popolazioni, ma trovando e vaccinando chiunque fosse stato in contatto con persone affette dalla malattia. Il contact tracing ha anche avuto un ruolo nei progressi contro la polio.

A prescindere dalla malattia in questione, il contact tracing ha la sua base nella stessa premessa: identificare e monitorare rapidamente le persone che sono state a contatto con una persona infetta per poterle diagnosticare e curare, in caso di sviluppo della malattia — e per evitare che la malattia si diffonda ulteriormente, sia attraverso la vaccinazione che l'isolamento. (La parola “quarantena” risale al Medio Evo, quando i marinai dovevano rimanere a bordo delle navi ormeggiate per un periodo di 40 giorni — in latino, una quarentena — per prevenire la diffusione della peste bubbonica). Il contact tracing consente agli operatori sanitari di trovare le persone che sono state a contatto con un portatore, di determinare se sono anch'esse infette, di fornire aiuto e cure, e di stilare un elenco dei contatti di quella persona nel caso in cui la catena di rintracciamento debba espandersi.

Ciò che varia da malattia a malattia riguarda la persona che viene considerata un contatto. Gli investigatori esaminano le caratteristiche della malattia, e come si diffonde, per determinare chi è più a rischio di infezione. L'Ebola, per esempio, si contrae attraverso l'esposizione ai fluidi corporei, quindi i tracciatori di contatti devono monitorare le persone che hanno avuto un contatto fisico diretto con una persona infetta — che hanno condiviso i pasti con loro, si sono presi cura di loro, hanno fatto il bucato o preparato il loro corpo per la sepoltura. Con il COVID-19, una malattia respiratoria, le autorità statunitensi hanno definito come contatto ravvicinato una persona che si è ritrovata a meno di 1,5 metri da una persona infetta per almeno 15 minuti.

Alcune malattie, come l'influenza, si diffondono così rapidamente che è difficile stare al passo, secondo William Schaffner, professore di medicina preventiva e malattie infettiva presso il Medical Center della Vanderbilt University. “È una delle difficoltà che abbiamo oggi con il COVID-19”.

Un'altra sfida nel rintracciare il coronavirus, che è comune alla polio, è che molte persone infette sono asintomatiche. “Questa caratteristica della polio ha sconcertato per secoli gli operatori sanitari”, sempre secondo Schaffner. “Prima che si scoprisse essere un virus intestinale, nessuno riusciva a capire come si diffondeva. Alcuni casi non avevano avuto contatti tra di loro”.

Negli Stati Uniti, i dipartimenti della Sanità di solito mantengono un piccolo staff di tracciatori di contatti; queste squadre sono state ampliate per rintracciare la diffusione di COVID-19. San Francisco, ad esempio, aveva solo 10 persone dedite regolarmente nel rintracciare i contatti. La città ha riassegnato altri dipendenti pubblici il cui carico di lavoro si era alleggerito a causa della pandemia, per lavorare come "contact tracer" — ad esempio dipendenti presso “gli uffici della Procura della città, l'Assessorato e, il mio preferito, tutti i bibliotecari della città”, ha dichiarato George Rutherford, professore di epidemiologia presso la University of California, San Francisco, e ricercatore principale del programma di formazione per il contact tracing della California. A Rutherford e al suo team è stato chiesto di formare online 10.000 funzionari pubblici in tutto lo Stato. Durante un'intervista di 20 minuti con il Rotary, il professore aveva ricevuto 60 email sull'argomento. “Puoi farti un'idea sul volume di cui mi sto occupando", ha fatto notare.

Chi è il contact tracer ideale?

In Nuova Zelanda, Denise Garcia, socia del Rotary Club di Tawa, era tra i 190 contact tracer impiegati dal Ministero della Sanità del Paese nella fase iniziale della pandemia di COVID-19. Da professionista della salute, è stata cercata per fare questo lavoro. “Volevano persone che potessero intervistare la gente e dare consigli” ha affermato. Inoltre, il suo lavoro regolare come ostetrica era considerato essenziale — “non puoi pesare un neonato online", dichiara Denise, e così ha fatto entrambi.

Come Garcia, il contact tracer ideale ha forti capacità relazionali. Una delle maggiori sfide di questo lavoro, in parte detective e in parte assistente sociale, è ottenere la fiducia delle persone. “Devono trasmettere in modo convincente la fiducia” secondo Schaffner. “La riservatezza è molto importante”. Può essere particolarmente impegnativo a causa dello stigma sociale di alcune malattie e della sfiducia nel governo da parte di alcuni gruppi di persone. “La gente è diffidente di fronte all'intrusione del governo, in particolare in un momento di turbolenza — che c'è sempre quando c'è un'epidemia”, ha spiegato. “Dovete venire con un sorriso e la mano tesa. Ma dobbiamo riuscire ad entrare per la porta”.

Quando Garcia arrivava agli uffici del Ministero della Sanità dopo il suo lavoro di ostetrica al mattino, riceveva un elenco di persone da chiamare. “Cercare di contattare persone era la cosa più difficile. Si poteva trattare di un numero ignoto, e molte persone non rispondono”. Inoltre, gli stessi contact tracer non sapevano mai dove stavano chiamando — si poteva trattare di una persona dall'altra parte del mondo, che era stata sullo stesso volo di una persona risultata positiva al virus.

Una volta in contatto con una persona, dichiara Garcia, li avrebbe informati che erano stati in contatto con una persona risultata positiva al COVID-19 e chiedeva loro se stavano bene. Confermava quindi la data e parlava della necessità di isolarsi per due settimane, chiedendo se dovevano ancora sottoporsi al tampone, o se lo avevano già fatto. Denise cercava anche di capire con chi erano stati in contatto e passava quindi l'informazione al Ministero. Inoltre, gli individui venivano riferiti ai servizi sociali se avevano problemi di accesso al cibo, ai farmaci o avevano bisogni economici durante il periodo di isolamento. “Era un privilegio chiamare le persone, parlare con loro e assicurarsi che stessero bene. Era bello sapere come stavano e capire come aiutarle”.

Ai contact tracer non veniva mai comunicato il nome della persona positiva al test. Questa riservatezza aiuta a creare fiducia — se la persona contattata non scopre mai chi è la fonte della sua infezione, può anche avere fiducia che il proprio nome non venga rivelato.

Schaffner ricorda di aver lavorato come detective delle malattie attraverso quello che oggi è il Centro statunitense per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) all'inizio della sua carriera. Ricorda chi era l'uomo a capo della divisione delle malattie sessualmente trasmissibili, presso il Dipartimento della Sanità dello Stato di Rhode Island, che portata personalmente i documenti cartacei dei casi chiusi fino alla fornace del seminterrato e li guardava bruciare. “Decenni dopo, questo è un ricordo ancora impresso nella mia memoria, su quanto sia sacra la riservatezza delle cartelle cliniche pubbliche", dichiara il dottor Shaffner.

Rosemary Onyibe conosce bene l'importanza della fiducia nell'affrontare una malattia. Il 27 febbraio, il governo nigeriano aveva annunciato il primo caso confermato di COVID-19, e più tardi, lo stesso giorno, Onyibe, medico nel campo della sanità pubblica che dal 2000 lavora per l'OMS in Nigeria per l'iniziativa di eradicazione della polio, è stata invitata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità ad assistere nella risposta del Paese al coronavirus. L'infrastruttura creata attraverso il programma antipolio sarebbe ancora una volta stata inestimabile.

L'impegno per l'eradicazione della polio ha, nel tempo, messo in atto una vasta rete di sorveglianza di base, formando più di 50.000 membri delle comunità della Nigeria per cercare bambini con paralisi flaccida acuta (improvvisa debolezza degli arti), il sintomo primario della polio. Questi "informatori della comunità" — che includono leader tradizionali, assistenti al parto, guaritori, leader religiosi, fornitori di farmaci (noti come chimici), membri di gruppi giovanili e membri influenti della comunità — osservano le persone che mostrano sintomi di malattie di interesse per la salute pubblica, tra cui morbillo, tubercolosi, pertosse e meningite, e riferiscono ciò che vedono ai funzionari di sorveglianza della malattia.

“Queste sono persone che fanno parte della comunità, che vivono e lavorano nella comunità e, nella maggior parte dei casi, sono selezionate dalla comunità come punti di riferimento per le questioni relative alla salute”, dichiara Onyibe. “Hanno la fiducia delle persone, che sono in grado di comunicare liberamente qualsiasi stato di salute abbiano. Non sono volti sconosciuti che non hanno mai visto prima”.

A causa della sfiducia generale nel governo, dichiara Onyibe, molti nigeriani non pensano che il COVID-19 sia reale — il che rende questa rete di fiducia ancora più necessaria. Utilizzando poster e presentazioni, i governi locali hanno addestrato gli "informatori della comunità" sui sintomi del virus e, presso le strutture sanitarie, l'OMS ha anche fornito la formazione agli operatori sanitari per cercare casi di COVID-19. “L'iniziativa per la polio ci ha aiutato a formare molte persone che adesso sono preparate nel campo della sorveglianza delle malattie”, afferma Onyibe. “Non stiamo ricominciando da zero. Quando il COVID-19 ha colpito, non abbiamo avuto bisogno di fornire una significativa formazione alle nostre squadre di sorveglianza a livello statale. Li abbiamo solo riaddestrati. È stata una transizione facile”.

Con COVID-19, gli "informatori della comunità" o gli operatori sanitari che identificano qualsiasi caso sospetto lo segnalano allo Stato, che a sua volta impiega un team di risposta rapida per prelevare campioni per testare la persona (sebbene le capacità del laboratorio abbiano ostacolato le percentuali di test). Se il risultato è positivo, la persona viene evacuata in un centro di isolamento e i suoi contatti vengono rintracciati e monitorati per almeno 14 giorni. Se uno di essi mostra sintomi, anche quella persona viene sottoposta al test e la procedura ricomincia.

“La struttura antipolio creata in Nigeria ha reso la risposta a qualsiasi epidemia più rapida e più mirata. Poiché abbiamo persone che sono già esperte dalla base ai livelli nazionali, possiamo rapidamente attrezzarle a intervenire”, ha spiegato Onyibe. “Questo è il motivo per cui la Nigeria è riuscita a sconfiggere l'Ebola, e per cui la Nigeria è anche in grado di combattere il COVID-19. Il mondo deve ringraziare il Rotary International per questo”.

• Questo articolo è stato già pubblicato nel numero di ottobre 2020 della rivista Rotary.