Prima risposta alla crisi degli oppioidi

Con la dipendenza da oppioidi a livelli critici, i soci del Rotary si uniscono alla corsa per salvare vite umane

A cura di Elizabeth Hewitt

Matt Pfisterer era nel suo ufficio in una biblioteca pubblica a Middletown, New York, quando un collega nella sala dei bambini al secondo piano lo chiamò per dirgli che qualcuno stava prendendo il sole sul prato all'esterno.

A Pfisterer sembrò strano, e sospettò che si trattasse di una situazione medica. Si diresse fuori, portando con sé un agente di sicurezza. Nell'erba trovarono una donna che sembrava aver perso conoscenza. Le formiche strisciavano sulla sua camicia. Sono corsi dentro, hanno chiesto a qualcuno di chiamare i soccordi e hanno portato un kit di naloxone. Pfisterer ricorda che gli tremavano le mani mentre preparava il farmaco e lo spruzzava nel naso della donna. Circa 30 secondi dopo, la donna si riprese.

La tempistica dell'episodio, avvenuto nel 2016 presso la biblioteca Thrall di Middletown, è stata fortuita. Solo tre settimane prima, un fornitore di servizi sociali aveva offerto alla comunità un corso di formazione per la somministrazione di naloxone, un farmaco che inverte rapidamente le overdose da oppioidi. Pfisterer, il suo assistente e diverse guardie giurate si sono iscritti. Negli ultimi anni, quando la crisi nazionale degli oppioidi ha colpito la loro piccola comunità a 50 miglia a nord-ovest di New York, si sono trovati a chiamare più volte i soccorsi per aiutare gli avventori in overdose. "Prima che escano le notizie generali, gli addetti delle biblioteche sanno cosa sta succedendo", secondo Pfisterer, direttore del distretto bibliotecario pubblico di Thrall. "Sono presenti nella comunità, e conoscono la realtà locale".

La crisi degli oppioidi ha stretto la sua morsa sulle comunità americane. Nel 2022 sono morte più di 80.000 persone negli Stati Uniti per overdose da oppioidi, quasi il quadruplo rispetto al 2010. In risposta, persone come Pfisterer si stanno attrezzando con il naloxone, il farmaco che inverte le overdose, con l'aiuto dei governi locali e delle organizzazioni comunitarie, tra cui i Rotary club. Questo approccio sta trasformando gli studenti delle scuole superiori, gli addetti ai trasporti e il personale dei festival musicali in primi soccorritori de facto.

Gli sforzi stanno aumentando per affrontare la dipendenza da oppioidi prima che inizi, e le politiche di telemedicina della pandemia COVID-19 rendono più facile per le persone ottenere il trattamento. Ma gli esperti dicono che c'è ancora molta strada da fare prima che la crisi si plachi. Nel frattempo, il naloxone sta diventando uno strumento fondamentale per ridurre lo stigma e salvare vite umane. "Tutti noi abbiamo delle persone care, dei familiari, degli amici che potrebbero avere problemi con l'uso di droghe", afferma Magdalena Cerdá, direttrice del Center for Opioid Epidemiology and Policy della New York University Grossman School of Medicine, "quindi avere il naloxone prontamente disponibile per rispondere è importante".

La crisi degli oppioidi si è sviluppata a partire dagli anni '90, quando milioni di pazienti hanno iniziato a ricevere prescrizioni di potenti antidolorifici come l'OxyContin, appena immesso sul mercato. Col tempo, alcune persone hanno sviluppato disturbi da uso di sostanze e si sono rivolte alle droghe di strada, in particolare all'eroina, che spesso era più economica delle pillole. Intorno alla metà degli anni '90 ha iniziato a diffondersi un oppioide sintetico: il fentanil, più facile da produrre dell'eroina e fino a 50 volte più potente, il che rende molto più facile per le persone assumerne accidentalmente una quantità eccessiva.

Inoltre, poiché il fentanil è poco costoso da produrre, viene spesso mescolato ad altre droghe, come l'eroina o la cocaina, o pressato in pillole contraffatte che sembrano farmaci da prescrizione. Le pillole false sono particolarmente pericolose per un numero crescente di persone che si curano da sole con farmaci acquistati attraverso i social media. Secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, dalla metà del 2019 al 2021 l'84% dei decessi per overdose di adolescenti riguarderà il fentanil illegale e circa un quarto le pillole false. Le persone possono andare in overdose di fentanil senza nemmeno sapere di assumerlo. Questo ha portato a una situazione particolarmente pericolosa. "La sfida principale è la letalità dell'offerta di droga che sta portando a un numero senza precedenti di persone che muoiono per overdose", afferma Cerdá.

Con l'aumento del numero di overdose, il naloxone sta diventando uno strumento fondamentale per contribuire a fermare questi decessi. Conosciuto con i nomi commerciali Narcan o Kloxxado, il farmaco inverte le overdose legandosi ai recettori degli oppioidi nel cervello, bloccando l'effetto degli oppioidi nel flusso sanguigno. Uno studio condotto in Pennsylvania e pubblicato nel 2022 ha rilevato che le persone che avevano ricevuto almeno una dose di naloxone in seguito a un'overdose di oppioidi avevano 11 volte più probabilità di sopravvivere. E contrariamente ai timori che la sua disponibilità possa incoraggiare le persone che fanno uso di droghe a correre più rischi, gli studi hanno rilevato che non porta a un aumento del consumo di oppioidi.

Per questo motivo, negli ultimi due decenni, le politiche statali e i programmi a livello di comunità miravano a mettere il naloxone a portata di mano delle persone che ne hanno bisogno. La maggior parte degli Stati ha una qualche versione di legge che consente ai farmacisti di fornire il naloxone su richiesta senza la prescrizione del medico. Inoltre, nel 2023, la U.S. Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato la vendita del Narcan al banco - un "grande cambiamento", secondo Cerdá.

Il naloxone si trova oggi nei supermercati, nei minimarket e nelle stazioni di servizio statunitensi, sugli scaffali come l'ibuprofene o l'aspirina. È possibile acquistarlo anche online. Questo cambiamento si aggiunge agli ampi sforzi per rendere il naloxone accessibile in tutte le comunità. Gli uffici delle infermiere scolastiche lo portano. Le aree di servizio lungo l'autostrada in Ohio ne sono provviste. Molti ristoranti e bar tengono il naloxone a portata di mano. Quest'anno sono state distribuite dosi ai frequentatori del festival musicale Lollapalooza di Chicago e il New Hampshire distribuisce kit di risposta all'overdose alle aziende. Alcune città stanno addirittura affiancando il naloxone ai defibrillatori utilizzati per l'arresto cardiaco in luoghi pubblici come biblioteche e centri comunitari.

Pfisterer, il bibliotecario, spiega che ogni membro del personale che ha partecipato al primo corso di formazione con lui nel 2016 ha somministrato il farmaco. La biblioteca non ha avuto overdose per circa tre anni e mezzo, ma lo scorso inverno due persone sono state rianimate. Una volta all'anno offre un corso di formazione ai membri del personale interessati. Poiché il tipo di naloxone più comune è uno spray nasale (può anche essere fornito in una siringa), non ci vuole molto tempo o esperienza per imparare a somministrarlo. "Più persone sono preparate ad affrontare un evento, più sicuri saranno tutti", afferma.

Tuttavia, ci sono delle barriere. Cerdá osserva che le persone non sempre si sentono a proprio agio nel chiedere il naloxone e molte farmacie scelgono di non tenerlo in magazzino anche se hanno il permesso di farlo. Inoltre, il costo dell'acquisto del naloxone al banco può essere proibitivo per molte persone, secondo Cerdá. Un kit di due dosi costa circa 45 dollari senza assicurazione sanitaria. Tuttavia, gli sforzi fanno parte di una spinta più ampia che sta aumentando la consapevolezza e riducendo lo stigma intorno al naloxone, cosa che Cerdá considera importante. "Se lo normalizziamo", continua Cerdá, "è molto più probabile che le persone A. lo abbiano e B. lo usino".

Un mercoledì sera di fine giugno, presso l'YMCA di Southgate, nel Michigan, Steve Ahles ha istruito un gruppo di 14 persone su cosa fare in caso di overdose da oppioidi. Una volta che la persona è svenuta, il pompiere in pensione e membro del Rotary ha detto ai tirocinanti, di stenderla con la faccia rivolta verso l'alto, inserire l'erogatore di naloxone nel naso e spruzzarlo. Poi, mettete la persona in posizione di recupero, sdraiata su un fianco, e assicuratevi di chiamare i soccorsi. Anche se si scopre che la persona non sta subendo un'overdose di oppioidi, il naloxone è sicuro da somministrare.

La formazione è stata la prima sessione pubblica che Ahles ha condotto. Socio del Rotary Club Southgate, aveva imparato a insegnare ad altri l'uso del naloxone attraverso il Project Smart, un'iniziativa multiforme del Gruppo d'azione Rotary per la prevenzione delle dipendenze, sezione del Nord America. Il progetto mobilita i Rotary club degli Stati Uniti per affrontare il problema dell'abuso di oppioidi dalla prevenzione al trattamento. Gli organizzatori del progetto hanno sviluppato programmi per le scuole, tra cui presentazioni educative di 30 minuti specifiche per età e club drug-free per gli studenti. Un'altra componente prevede la distribuzione di kit per lo smaltimento dei farmaci alle famiglie, per distruggere le vecchie prescrizioni prima che vengano utilizzate in modo improprio. L'iniziativa comprende anche sforzi per mettere in contatto le persone con le opzioni di trattamento e i fornitori di telemedicina che prescrivono farmaci per il disturbo da uso di oppioidi.

Una delle iniziative più attive del Progetto Smart è un tentativo di espandere l'accesso al naloxone insegnando ai soci del Rotary e ad altri a condurre sessioni di formazione nelle loro comunità. Larry Kenemore, paramedico in pensione e Rotariano che ha contribuito a lanciare l'iniziativa, stima che più di 1.000 persone in una dozzina di Stati abbiano imparato a usare il naloxone. Le persone che partecipano all'iniziativa ricevono dei kit da portare a casa e sono invitate a riferire quando ne usano uno, in modo che il gruppo d'azione possa monitorare l'impatto. In un recente rapporto, un agente di polizia dell'Arkansas, il cui dipartimento è stato formato attraverso il progetto, ha dichiarato di aver usato il farmaco due volte, per rianimare una donna incinta e un adolescente, racconta Kenemore.

Tra i primi tirocinanti di Ahles a Southgate c'erano diversi Rotariani, membri del personale dell'YMCA e alcune persone che hanno trovato l'evento sui social media. Una donna ha detto ad Ahles che uno dei suoi familiari fa uso di droghe. "Era una sua preoccupazione che forse questo evento avrebbe dovuto essere tenuto in giro", racconta Ahles.

In qualità di capo dei vigili del fuoco di Southgate, Ahles è stato coinvolto in uno sforzo per la distribuzione di defibrillatori negli anni Novanta. "Non lo vedo diverso da questo", spiega. "È solo uno strumento che può aiutare a salvare vite umane, è facilmente disponibile per il pubblico e non richiede alcuna conoscenza specialistica. È sufficiente imparare un paio di cose".

I ricercatori hanno stimato che la distribuzione capillare del naloxone al personale di emergenza e ad altre persone che potrebbero imbattersi in un'overdose potrebbe ridurre i tassi di morte per overdose di oltre il 20%. Uno studio pubblicato nel 2019 ha rilevato che le contee della Carolina del Nord in cui sono stati distribuiti kit di naloxone hanno registrato tassi di mortalità per overdose inferiori rispetto alle contee in cui non sono stati distribuiti kit. Sebbene i sostenitori stiano lavorando per rendere il naloxone più ampiamente disponibile, la ricerca dimostra che è particolarmente efficace nelle mani di persone che fanno uso di droghe o che possono essere spettatori. L'idea è quella di rendere comune la sua presenza in pubblico, in modo che sia prontamente a portata di mano in caso di necessità. "Penso che sia davvero importante che tutti abbiano accesso al naloxone", afferma Cerdá.

In un parcheggio nascosto dietro un edificio in una strada trafficata di Cincinnati, lettere bianche brillano su un distributore automatico 24 ore al giorno: "Stay safe". Gli automobilisti possono accostare l'auto, abbassare il finestrino, digitare un codice, ritirare gli articoli e ripartire. Il distributore non offre bibite e barrette. È invece fornito di naloxone, strisce per testare la presenza di fentanyl, kit per il sesso sicuro, test di gravidanza e altro ancora.

L'organizzazione di prevenzione dell'HIV Caracole di Cincinnati, Caracole, ha collocato il distributore automatico fuori dalla sua sede nel 2021, come tentativo di sostenere i residenti vulnerabili quando non era possibile usufruire dei servizi di persona. L'organizzazione adotta un approccio noto come riduzione del danno, che cerca di ridurre gli esiti negativi per le persone che non sono pronte o in grado di smettere completamente di impegnarsi in comportamenti a rischio, spiega la direttrice della prevenzione Suzanne Bachmeyer.

Questa idea è controversa, con i critici che temono che possa incoraggiare il consumo di droga. Ma alcuni elementi della strategia sono stati accolti più ampiamente. Le strisce reattive per il fentanil, ad esempio, sono state considerate un armamentario illegale in alcuni Stati. Ora sono sempre più riconosciute come strumenti salvavita e almeno 20 Stati le hanno depenalizzate dal 2018. Inoltre, stanno diventando sempre più disponibili nei campus universitari e altrove, in seguito all'aumento di pillole contraffatte che assomigliano a farmaci popolari per ogni tipo di problema, dall'ansia al disturbo da deficit di attenzione/iperattività.

Il distributore automatico di Caracole, a cui si sono iscritte quasi 1.600 persone a partire dall'ottobre 2023, è stato uno dei primi del Paese. Ora le macchine - alcune rifornite solo di naloxone, altre con una gamma più ampia di articoli - stanno spuntando agli angoli delle strade di New York, nei centri sanitari rurali, nei terminal degli autobus e nelle stazioni di polizia. Sulla base dell'esperienza di Caracole, Bachmeyer ritiene che la macchina sia una "best practice" per la distribuzione dei rifornimenti.

Ad oggi, i clienti riferiscono che le strisce di analisi ottenute dalla macchina di Caracole hanno rilevato il fentanyl nelle droghe circa 5.800 volte. Secondo il farmacista clinico Daniel Arendt, professore assistente presso l'Università di Cincinnati che ha collaborato con Caracole per monitorare l'impatto della macchina, le persone hanno usato il naloxone dalla macchina per annullare le overdose quasi 3.500 volte. "Abbiamo scoperto che il miglior rapporto qualità-prezzo in termini di dollari spesi per la riduzione del danno è quando il naloxone viene somministrato alla comunità a rischio", spiega Arendt.

Chiunque può registrarsi per ottenere un codice per accedere agli articoli gratuiti del distributore automatico, una procedura che richiede un paio di minuti per telefono o di persona. Il processo di registrazione aiuta a monitorare l'utilizzo del distributore. Ma queste brevi conversazioni sono anche punti di partenza per nuove connessioni, spiega Bachmeyer. Molte persone che hanno interagito per la prima volta con Caracole attraverso il distributore automatico hanno poi utilizzato altri servizi, come il test dell'HIV, l'assistenza prenatale o l'aiuto per la violenza domestica. La dottoressa afferma che molte persone hanno cercato assistenza per accedere a un trattamento per la dipendenza da oppioidi.

Secondo Arendt, parte dell'intenzione di seguire il distributore automatico di Caracole era di imparare dall'esperienza per informare altre comunità. L'organizzazione ha consultato più di 50 funzionari della sanità pubblica e altre persone interessate a istituire programmi simili. Il distributore automatico si è rivelato più efficace di quanto gli organizzatori si aspettassero, dichiara Arendt, anche se non è una pallottola d'argento. "È un cerotto. Non è qualcosa che risolverà tutto", afferma Arendt. "È qualcosa che speriamo possa aiutare, perché il sistema attuale non funziona abbastanza bene da non rendere necessarie queste cose".

Carol Katz Beyer conosce bene la crisi degli oppioidi. Suo figlio maggiore, Bryan, è morto nel 2016 per un'overdose legata al fentanyl. Quattro giorni dopo la cerimonia di scoprimento di Bryan, un'usanza ebraica che tradizionalmente si tiene in prossimità dell'anniversario della sepoltura, anche il fratello minore Alex è morto per un'overdose di fentanyl. "Le sedie vuote, le vacanze, gli effetti a catena della perdita e il tentativo di andare avanti e di onorare la loro eredità e la loro memoria, perché erano semplicemente i più divertenti, i più intelligenti, i più sciocchi...". spiega Beyer, interrompendosi. "Non è una cosa che una famiglia dimentica mai".

Beyer ricorda che i due fratelli sono sempre stati vicini quando crescevano nel New Jersey. Spalavano la neve insieme, andavano sullo skateboard e sullo snowboard. Facevano parte dello stesso gruppo di amici e andavano alle stesse feste. E sperimentavano insieme le droghe. Una volta che i figli della Beyer hanno iniziato a fare uso di droghe, racconta, orientarsi tra le opzioni terapeutiche è stato estremamente impegnativo. Hanno provato opzioni residenziali all'estero. Nel corso degli anni, il costo del trattamento ha superato i 500.000 dollari.

Entrambi i ragazzi hanno fatto passi da gigante, racconta Beyer. Bryan ha frequentato la Johnson & Wales University e Alex si è laureato alla Full Sail University. Ma la strada per il recupero non è semplice e i due ragazzi hanno dovuto affrontare stigma, regole rigide e altre sfide.

A volte il Suboxone, un farmaco assunto quotidianamente che può ridurre i sintomi dell'astinenza e del desiderio, ha aiutato Alex nel suo recupero. Ma c'erano delle barriere che gli rendevano difficile continuare a prenderlo. Una volta, quando è stato dimesso da un programma di recupero, è stato inserito in una casa di riposo che non consentiva ai residenti di assumere farmaci per il disturbo da uso di oppioidi, ricorda Beyer.

L'esperienza di Beyer l'ha resa una sostenitrice del miglioramento delle politiche e delle opzioni terapeutiche relative agli oppioidi. Ha guidato le attività di sensibilizzazione della comunità per organizzazioni non profit, tra cui il Project Opioid, e attraverso il suo lavoro ha spinto per una maggiore disponibilità di opzioni terapeutiche basate sull'evidenza, compresi i farmaci come quello usato da suo figlio.

In passato, spiega l'esperta, molte persone consideravano i farmaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi come se stessero scambiando un farmaco con un altro. Ma secondo la Beyer l'approccio è simile a quello del trattamento di qualsiasi altra malattia, come l'insulina per il diabete. "Alcune persone potrebbero non averne bisogno o non volerlo fare", dichiara Beyer. "Altri individui possono averne bisogno per un breve periodo. Altri ancora potrebbero averne bisogno per tutta la vita".

Andrew Kolodny, direttore medico dell'Opioid Policy Research Collaborative della Brandeis University, sottolinea che i decessi per overdose possono essere prevenuti ampliando l'accesso ai farmaci che trattano il disturbo da uso di oppioidi. "Ad oggi, uno dei principali fallimenti della politica è l'incapacità di riconoscere che si tratta di un'epidemia di dipendenza da oppioidi, un'epidemia di persone con una malattia prevenibile e curabile", afferma. "Se si perde questo aspetto, si perdono altri interventi a monte, come la prevenzione e il trattamento della dipendenza da oppioidi".

Le persone in cura con farmaci come la buprenorfina (contenuta in Suboxone) e il metadone hanno minori probabilità di ricaduta o di overdose fatale. "Se vogliamo davvero che i decessi diminuiscano negli Stati Uniti nel breve periodo, dovremmo fare in modo che tutti i tossicodipendenti da oppioidi possano accedere alla buprenorfina molto più facilmente di quanto non possano fare con l'eroina o il fentanil", afferma Kolodny.

Il dottor Arun Gupta vede l'impatto che i farmaci possono avere sul recupero delle persone. Rotariano e presidente del programma di trattamento del Progetto Smart, Gupta si è specializzato in medicina delle dipendenze dal 2006 ed è un forte sostenitore del trattamento assistito da farmaci. L'85% dei suoi pazienti è stabile e in fase di recupero a lungo termine. "Hanno un lavoro, eccellono nel lavoro, eccellono nell'istruzione, sono tornati con le loro famiglie, vanno in chiesa, comprano nuove case, comprano nuove auto", racconta.

Nonostante le prove che dimostrano l'efficacia dei farmaci per sostenere la guarigione, molte persone non li ricevono. A livello nazionale, l'87% delle persone con disturbo da uso di oppioidi non assume farmaci come trattamento. Secondo Gupta, una delle sfide principali è la carenza di medici disposti a prescrivere la buprenorfina. C'è uno stigma intorno al trattamento della dipendenza, spiega. I medici devono inoltre attenersi a normative severe, che li espongono a rischi legali in caso di errori.

Un cambiamento della politica federale alla fine del 2022 ha eliminato una barriera: I medici non devono più ottenere una deroga per prescrivere la buprenorfina, un cambiamento che teoricamente rende più facile la prescrizione del farmaco. Gupta è scettico sul fatto che questo possa fare la differenza da solo. Il trattamento delle dipendenze richiede competenza e molti medici non sono disposti a occuparsi del problema.

Un altro cambiamento dell'era COVID è stato promettente. In passato, le norme federali prevedevano che i pazienti dovessero essere valutati di persona per ottenere le prescrizioni. All'inizio della pandemia, però, le regole sono state allentate, consentendo ai medici di incontrare i pazienti e di prescrivere la buprenorfina per via telematica, colmando una lacuna nel trattamento in corso o dando loro il tempo di collegarsi con un fornitore a lungo termine.

Le regole dell'era pandemica non sono permanenti e le norme federali per la prescrizione telematica in futuro sono ancora in fase di discussione e revisione. Ma la ricerca indica che la telemedicina porta a tassi di mantenimento in terapia più elevati rispetto ai servizi di persona. Pazienti e medici hanno riferito di benefici come la flessibilità, con pochi aspetti negativi, e non è stato dimostrato che il farmaco abbia maggiori probabilità di essere dirottato e utilizzato in modo improprio.

Beyer ricorda che, quando i suoi figli stavano affrontando il recupero, il modello di trattamento delle dipendenze era "l'amore duro". Nel corso degli anni, ha visto sempre più leader e membri della comunità capire che un approccio così punitivo non funziona. Molte risposte sono politicamente controverse. Ma ci sono stati dei cambiamenti e, di conseguenza, un motivo di speranza. La Beyer vede un più ampio consenso sull'importanza dei farmaci per il disturbo da uso di oppioidi. Ha notato una crescente consapevolezza dei problemi di salute mentale, che spesso sono correlati all'uso di sostanze. La crisi continua a mietere vittime ogni giorno. Ma, ha detto, "mi piace pensare che come nazione ci stiamo unendo su alcuni di questi problemi complessi".

Questo articolo è frutto della collaborazione tra la rivista Rotary e la rivista online no profit Reasons to be Cheerful.

Questo articolo è stato già pubblicato nel numero di gennaio 2024 della rivista Rotary.

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