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Pakistán casi a cero

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Pakistán y Rotary están cruzando un mar de familias migrantes y barreras culturales a fin de convertir la llamada "insignia de la vergüenza" en un modelo de vacunación contra la polio.

Por Producción de

En una transitada garita de peaje de Kohat (Pakistán), los tres miembros de un equipo de vacunación trabajan sin cesar.  

Portando chalecos azules con el lema de Rotary y escoltados por militares armados, los vacunadores se acercan a una camioneta blanca que se aleja del flujo del tránsito, entre los autos que se dirigen al este hacia Islamabad y al oeste a la cercana frontera con Afganistán. Mientras que uno de los trabajadores se inclina hacia el conductor para hacerle una pregunta, otro saca un frasco del portavacunas. Entre el montón de pasajeros en la furgoneta, ven a un pequeño que aún no ha sido vacunado.

No hay tiempo para dudas.  

Como el espacio es muy reducido para que el niño pase al frente del vehículo, uno de los parientes lo alza para entregárselo a un vacunador por la ventana trasera. Sin perder tiempo, lo inoculan con dos gotas de vacuna oral antipolio, y le pintan el meñique con tinta púrpura, como indicación de que ha recibido la dosis adecuada. Llora cuando el vacunador lo pasa apresuradamente por la ventana. La camioneta acelera, desapareciendo en el vertiginoso zumbido del tráfico, mientras los vacunadores están a la espera del siguiente coche en busca del próximo niño.

Esta escena se repite miles de veces al día en puestos como éste; clínicas de vacunación improvisadas en paradas de autobuses, cruces fronterizos, puestos del ejército y de policía a lo largo del país, a fin de alcanzar a todos los niños transeúntes. 

Aquí en Pakistán, hace unos años el reservorio de todos los casos de polio del mundo, para tales objetivos móviles se requiere una estrategia de vacunación tan ágil y tenaz como el propio virus. En cientos de sitios, equipos de trabajadores sanitarios verifican que cada uno de los niños que pasan por el lugar reciban la vacuna. 

Aunque la interacción dura unos minutos, más rápida que pedir una comida en la ventanilla de un restaurante, el beneficio es permanente. Un niño más, familia más, otra generación protegida, y Pakistán está un paso más cerca a los cero casos de polio.

Diariamente se vacunan a más de 700 niños en la garita de peaje de Kohat, que limita con Khyber Pakhtunkhawa y las zonas tribales administradas por el gobierno federal.

Fotografías de Khaula Jamil

Un año de reveses

En 2014, los esfuerzos de Pakistán para erradicar la poliomielitis enfrentaron varios tropiezos.

La voluntad política para erradicar el virus comenzó a flaquear, la violencia contra los vacunadores se hizo más frecuente y cada vez más se percibía al país como una incubadora de la enfermedad. El desplazamiento y el movimiento masivo de la población empeoraron la situación. 

Como resultado, la enfermedad alcanzó niveles alarmantes. 

Ese año se notificaron 306 casos, en comparación con los 93 del año anterior. En 2014, Pakistán fue el receptor del 82% de los casos de polio en el mundo. Hasta un periódico publicó una nota editorial refiriéndose a la epidemia como la "insignia de vergüenza de Pakistán".

Dr. Rana Safdar, director del Centro Nacional de Operaciones de Emergencia, recalca el éxito de la estrategia del programa PolioPlus de Rotary.

En su crítico informe de 2014, la Junta Supervisora Independiente de la Iniciativa para la Erradicación Mundial de la Polio destacó los errores de Pakistán, lo que impulsó a los líderes nacionales y autoridades de salud a buscar soluciones. 

"Nos afectó emocionalmente y nos pusimos algo a la defensiva”, dice el Dr. Rana Safdar, director del Centro Nacional de Operaciones de Emergencia en Pakistán. "Pero el informe nos forzó a tomar acción y concentrar nuestros esfuerzos en la lucha contra la polio, por primera vez. Nuestro programa era una amenaza para la iniciativa mundial de erradicación. El aumento que tuvimos en Pakistán fue sin precedentes”.

El gobierno declaró efectivamente la guerra a la polio, refiriéndose al brote como un desastre nacional. Las palabras pronto estuvieron a la par con la acción.

"Los vacunadores en el frente y los funcionarios gubernamentales renovaron su motivación y compromiso", dice Aziz Memon, presidente del Comité de PolioPlus de Pakistán. "Teníamos razón de más para decir, 'Debemos librarnos de esta enfermedad y cumplir la promesa que hicimos a la niñez de nuestro país: Ningún niño en el futuro quedará paralizado por esta enfermedad'".

Impulsado por este compromiso renovado, el país se unió, intensificando el programa de inmunización con nuevas estrategias que dieron lugar a una dramática disminución de los casos de polio en los próximos dos años. 

El número de nuevas infecciones disminuyó de 306 en 2014 a 56 el año siguiente, una reducción del 82 por ciento. En el año 2016, se notificaron tan solo 15 casos de poliomielitis causada por el virus salvaje. 

‘Un cambio en el paradigma’ 

Para sofocar la propagación de la enfermedad y reducir el riesgo de exportar casos a los países vecinos, Pakistán adoptó un Plan Nacional de Acción de Emergencia, cuyos objetivos inmediatos eran detener la transmisión del virus en zonas de alto riesgo y llegar a niños y niñas sin vacunar.

Casos de polio en Pakistán

2016: 19

2015: 54 

2014: 304 

2013: 93 

2012: 58 

Las campañas de vacunación sistemática de puerta a puerta ya no fueron suficientes. Es lo que llamamos un "cambio de paradigma en la estrategia", dice la senadora Ayesha Farooq, quien lidera la batalla contra la poliomielitis en nombre del primer ministro de Pakistán. El programa revitalizado se centra principalmente en los niños que sistemáticamente no fueron vacunados.

"A pesar de alcanzar una cobertura de 80 por ciento en cada campaña, el otro 10 a 20 por ciento al que no llegábamos era el que estaba manteniendo el virus", dice. 

En 1985, Rotary lanzó PolioPlus, el primer programa de vacunación contra la polio a nivel mundial. En 1988, se convirtió en uno de los socios fundadores de la Iniciativa para la Erradicación Mundial de la Polio (IEMP), siendo uno de los actores principales junto con la Organización Mundial de la Salud, UNICEF, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU., y la Fundación Bill y Melinda Gates.

Rotary ha contribuido más de US$ 1.600 millones e incontables horas de servicio voluntario para inmunizar a más de 2.500 millones de niños en todo el mundo. Los casos de polio disminuyeron en más del 99,9%, de 350.000 casos en 1988 a 27 en el año 2016.

Los vacunadores rastrean a las poblaciones transeúntes

Por  casi cuatro años, del 2012 al 2015, medio millón de niños se encontraban fuera del acceso de los vacunadores, en las áreas tribales bajo administración federal en el noroeste de Pakistán. 

Esta región montañosa, semiautónoma, que abarca Waziristan Septentrional, estaba bajo el control de grupos extremistas como los talibanes, que prohibían la vacunación contra la polio. 

No se trataba de niños subvacunados de la zona, sino de niños que no habían sido inmunizados en absoluto.

Esto propulsó los brotes de 2014, con alrededor del 70% de los casos provenientes de las zonas tribales.

Después de una decidida ofensiva militar en 2015 que expulsó a los talibanes de la región tribal septentrional, más de un millón de civiles huyeron a zonas vecinas, cruzando la frontera hacia Afganistán.

Niños nómadas juegan al atardecer cerca de sus hogares en Khyber Pakhtunkhwa. La migración de mano de obra es otro factor cultural que influye en el posicionamiento de los PPT para captar y vacunar a los niños que pudieran pertenecer a una población transeúnte en riesgo.

Fotografías de Khaula Jamil

La acción militar causó una crisis de refugiados, forzando a cientos de miles a vivir en campamentos para personas desplazadas internamente. 

Aunque terrible, la situación despejó el camino para que los vacunadores inocularan a cientos de niños previamente inaccesibles, dice el Dr. Malek Sbih, quien dirige la estrategia de la OMS para vacunar a niños mientras viajan.

"La operación militar provocó un enorme éxodo de personas de la región, dentro y fuera de las fronteras. Fue una lástima, pero afortunadamente para nosotros, nos abrió la puerta para llegar a 265.000 niños", acota.

Según Sbih, quien previamente había trabajado en la contención de la epidemia de cólera en Haití después del terremoto de 2010, las vacunaciones contra la poliomielitis se duplicaron, de 11 millones en 2013 a 24 millones en 2015. 

Pero incluso actualmente, aunque el índice de vacunación está en aumento y el número de casos nuevos en descenso, la elevada tasa de movimiento de las poblaciones — viajeros rumbo a las fiestas religiosas, trabajadores emigrantes, nómadas — plantea un desafío diario para la campaña contra la poliomielitis. 

"El desplazamiento de poblaciones de alto riesgo y subinmunizadas juega un papel importante en la propagación del poliovirus", explica Sbih. "El desafío es realmente saber adaptarse en el terreno a estos movimientos específicos".

Para el efecto, Pakistán y los socios de la Iniciativa enviaron a más de 200.000 vacunadores capacitados y dedicados a Karachi, Khyber Pakhtunkhwa, y Quetta, los reservorios principales de poliovirus salvaje. 

Como parte de la campaña, se han instalado también más de 600 puestos permanentes de tránsito en todo el país. Conocido como PPT, los quioscos funcionan durante todo el año y suministran vacunas a millones niños y familias que están lejos de sus hogares o de paso. 

Desde Karachi en el sur hasta Islamabad y las áreas tribales en el norte, Rotary ha negociado para instalar PPT en áreas altamente transitadas, incluidas carreteras, garitas de peaje, estaciones de trenes y autobuses, aeropuertos, mercados y hasta parques de atracciones. 

A medida que disminuyó la tasa de infección, se cambió el énfasis del programa de cantidad a calidad, por lo que se redujo el número de puestos de más de 600 a menos de 400. Los puestos restantes operan en sitios estratégicos a lo largo de las fronteras interprovinciales e internacionales ocupadas y en los principales reservorios de poliovirus. 

Rotary ha financiado directamente más de 30 sólidos PPT, equipando contenedores reutilizados con refrigeración a energía solar y muebles, los cuales cuentan también con personal de seguridad. Estas mejoras son cruciales para los puestos que requieren personal y servicio las 24 horas.

"Muchos de nuestros PPT estratégicamente concebidos carecían de instalaciones básicas", dice Safdar, del centro de operaciones de emergencia de Pakistán. "Debido a las carencias urgentes del programa, fue una bendición para nosotros que Rotary viniera al rescate de este programa. Los rotarios nos han apoyado con esta estrategia desde el principio. Cada vez que lo necesitábamos, siempre se hacían presentes para ayudarnos".

Y no hay nadie tan importante en todo este esfuerzo que los que operan a lo largo de los 2.500 kilómetros de la frontera que separa Afganistán y las regiones septentrional y occidental de Pakistán, una porosa frontera por la que cruza el 90 por ciento del movimiento de población de Pakistán. 

"Las poblaciones transeúntes, por lo general, están subinmunizadas y son oportunidades perdidas en ambos lados de la frontera durante las campañas de vacunación rutinaria", explica la senadora Farooq. "Los PPT intrafronterizos y los esfuerzos de vacunación son vitales para el éxito del programa. Queremos asegurarnos de que las personas que cruzan la frontera de ambos lados sean vacunadas".

Recientemente los dos gobiernos acordaron trabajar en estrecha cooperación en campañas de inmunización sincronizadas. 

Puesto que Pakistán y Afganistán forman parte de un mismo bloque epidemiológico, Farooq dice, "tenemos que trabajar de manera concertada con nuestros socios afganos para erradicar juntos la poliomielitis de la región. Necesitamos fortalecer la inmunidad para prevenir la importación transfronteriza".

En julio, Rotary contribuyó decididamente al esfuerzo con un PPT bien establecido en la Friendship Gate, un puesto  fronterizo en la zona de Chaman, al norte de Baluchistán. Junto con los migrantes, diariamente entre 10.000 y 15.000 comerciantes paquistaníes y afganos cruzan por este punto. 

El PPT de la Friendship Gate cuenta con dos amplias habitaciones, un salón, una cocina y servicios higiénicos. Según Memon, socio de Rotary, en ese puesto se vacunan más de 1,000 niños cada día. 

En total, mediante la estrategia PPT se ha vacunado a más de 68 millones de niños, los cuales, por el contrario, hubieran sido oportunidades perdidas. "Sin el apoyo de Rotary", dice Sbih, líder del equipo de la OMS,"habría sido mucho más difícil vacunar a estos niños y suministrar a nuestros equipos sobre el terreno los recursos que necesitan". 

No hay que darse por vencido

Independientemente de cuánto han mejorado las campañas de vacunación, el esfuerzo para erradicar la poliomielitis en Pakistán depende de un factor crucial y sensible: la confianza de la comunidad. 

"Este es el momento de la verdad", dice Aidan O'Leary, jefe del programa contra la polio de UNICEF en Pakistán. "Todo se reduce a la interacción entre el vacunador y el padre de familia para que se pueda vacunar a todos los niños que residen en esa vivienda. El éxito comienza en el umbral de la puerta".

Según O ' Leary, Rotary se encuentra en una posición única para facilitar tales interacciones. "Como Rotary es de la comunidad y para la comunidad, los rotarios son conscientes y comprenden cabalmente lo que debe hacerse", acota.

La desconfianza del público y la intimidación de los grupos militantes influyó en la decisión de muchos padres de no dejar vacunar a sus hijos. Para contrarrestar la intimidación, Rotary abrió ocho centros de recursos contra la poliomielitis como una manera de ganarse la confianza de la comunidad en las zonas de alto riesgo. Los centros, además de las vacunas contra la polio, patrocinan campamentos de salud donde se ofrecen vacunación contra el sarampión y otras enfermedades, así como exámenes médicos, medicamentos y anteojos gratis. 

Gracias a este sistema de vacunación con base en la comunidad, el cual implican un compromiso sostenido y el apoyo de vacunadores locales permanentes, en su mayoría mujeres, el número de rechazos por parte de los padres se redujo de 87.000 en marzo de 2014 a 23.000 en marzo de 2016 — una tasa de rechazo inferior a uno por ciento.

"Lo que hemos visto es que nuestras vacunadoras son las que están impulsando todo el avance operativo que hemos logrado".


jefe del programa contra la polio del UNICEF en Pakistán

"Lo que hemos visto es que nuestras vacunadoras son las que están impulsando todo el avance operativo que hemos logrado", dice O'Leary. 

Otro factor positivo es que las vacunadoras son parte de la comunidad. "No se trata de personas extrañas, sino de residentes de las mismas comunidades que sirven”, dice. "Las vacunadoras locales y motivadas son las que realmente marcan una diferencia decisiva. Saben cuándo los padres están disponibles y cuál es el momento más oportuno para abordarlos". 

Según O'Leary, el resultado de todo esto es una cobertura más amplia. No obstante, el despliegue de vacunadoras a las zonas menos asequibles donde se encuentran los reservorios del poliovirus también representa amenazas. A medida que los equipos están más presentes en tales comunidades, corren el riesgo de ser el blanco de los ataques. 

"Lo que pude percibir en nuestros colegas rotarios, tanto en Pakistán como en otras partes del mundo, es que esta gente estaba dispuesta a asumir estos riesgos", dice O' Leary, añadiendo que los socios de Rotary han estado siempre al "pie del cañón" en la lucha contra la poliomielitis. "Estaban decididos a hacer frente al desafío, y creo que eso se refleja actualmente en los resultados".

"Solo sirvo como rotaria que soy. Estoy más que dispuesta a trabajar en las áreas remotas, sobre todo con mujeres, motivándolas a desempeñar el papel que les toca en la sociedad", dice Gul (a la derecha).

Fotografías de Khaula Jamil

Tayyaba Gul, socia del Club Rotario de Islamabad (Metropolitano), administra un centro de salud financiado por Rotary en Nowshera, provincia de Khyber Pakhtunkhwa, donde su equipo de vacunadoras se ha propuesto salvar la brecha cultural que eleva las tasas de rechazo. El grupo trabaja refugiados afganos étnicos en barrios de las regiones tribales fronterizas, con el objetivo de convencer a las madres que la vacunación contra la polio es algo normal en la atención postnatal.

"Solo sirvo como rotaria que soy. Estoy más que dispuesta a trabajar en las áreas remotas, sobre todo con mujeres, motivándolas a desempeñar el papel que les toca en la sociedad", dice Gul.

Su equipo reporta los datos vía teléfonos móviles, lo que facilita el envío directo de informes al Centro Nacional de Operaciones de Emergencia de Pakistán. 

Rotary también trabajó con eruditos islámicos al organizar el Comité de PolioPlus del Ulema Pakistán, el cual apoya decididamente los esfuerzos que se llevan a cabo para librar al país de la poliomielitis. 

"El Comité está haciendo un trabajo fantástico con los talleres y al sensibilizar a los líderes islámicos acerca de la importancia de esas dos gotas de vacuna ", dice el rotario Memon. "Les informamos que otros 52 países musulmanes han erradicado la polio con las mismas gotas de vacuna".

El virólogo Shoukat Ullah, quien también es muftí y experto legal islámico facultado para pronunciarse sobre asuntos religiosos en su comunidad, dice que el alcance a los líderes musulmanes puede tener un "gran impacto". 

En su ciudad de Nowshera, Ullah asiste a las reuniones de la comunidad y los viernes a los servicios de oración para hablar con las familias y otros líderes musulmanes sobre los beneficios de la vacuna contra la polio.

"La gente hace caso a los eruditos islámicos", dice. "Los residentes de la comunidad estarán dispuestos a colaborar con los voluntarios... si así se lo piden los eruditos. Podemos marcar una gran diferencia respecto a la percepción de la poliomielitis y las barreras culturales".  

Las figuras religiosas apoyan la vacunación contra la polio.

Memon es consciente de que Pakistán está en la mira en lo que respecta a sus esfuerzos contra la poliomielitis, no solo por lo sucedido en 2014, sino también por el avance que ha logrado desde entonces. "Debemos cumplir con la tarea", dice. "No nos queda mucho tiempo, tenemos que erradicar esta enfermedad ya".

La huella de la polio en el mundo es más pequeña que nunca antes. Aunque hay esperanza de que el último caso en el país se registre en 2016, aún deben salvarse obstáculos importantes. Pakistán debe continuar implementando el Plan de acción de emergencia nacional en todos los niveles, y garantizar que se cuente con el financiamiento necesario, mejorar la calidad de la vigilancia en los reservorios centrales y velar por la integridad física de todos los trabajadores de salud de primera línea.

"Esperamos cruzar la meta final con el apoyo constante de Rotary ", dice la senadora Farooq. "Estamos muy, muy cerca de librar finalmente a este país, la región y al mundo de este terrible flagelo". 

El equipo contra la polio de Kohat, al igual que los miles más en todo Pakistán, tiene el mismo objetivo que la comunidad mundial de la salud: reducir el 10 o 20 por ciento las oportunidades perdidas en las campañas de vacunación a cero. Razón por la cual a menudo son insistentes, y rara vez aceptan no como respuesta. En promedio, el equipo de la garita de peaje vacuna diariamente a alrededor de 800 niños. 

De vez en cuando aún siguen los rechazos. Dos de cada 10 vehículos señalados no toman parte en las actividades de vacunación. Ya sea por motivos religiosos, o porque los padres insisten en que su hijo ya fue vacunado, los miembros del equipo deben estar listos para convencer a las familias que las gotas que tienen en sus manos son vitales para alcanzar la meta y hacer historia. 

"En el caso de la erradicación de la polio, según tengo entendido, no hay en el mundo ningún otro programa de salud en que la meta sea alcanzar cero en todos los esfuerzos", acota O’Leary. 

  1. Los equipos trabajan fluidamente para vacunar a los niños sin causar interrupciones en el tránsito. 

  2. Un trabajador sanitiario vacuna a un niño que no fue interceptado a la entrada de la estación de ferrocarril de Cantt en Karachi. Su mantra a los padres es:  “Cada campaña, cada niño. Dos gotas, cada vez”. 

  3. Los equipos de vacunación detienen entre 300 y 500 vehículos al día, incluidos autobuses con hasta 50 pasajeros. 

  4. Los hospitales como éste en Khyber Pakhtunkhwa, son estratégicos para los trabajadores sanitarios ya que pueden vacunar a los niños mientras reciben atención médica o esperan a un familiar.

  5. Los niños que viven en el campamento de Jalozai Camp, el cual alberga a 3.500 desplazados internos desde 2008, no tienen acceso a una posta o atención médica por lo no siempre pueden ser vacunados.

  6. Equipos de vacunadores trabajan en el campamento para desplazados de Jalozai. Desde el lanzamiento de la estrategia PPT, el número de niños sin vacunar en el campamento se redujo de ocho a tres por ciento.

  7. En el campamento de Jalozai se han establecido carpas solo para mujeres, donde éstas reciben atención básica, consejos de salud materno-infantil y vacunas para sus niños.

  8. Los trabajadores sanitarios se posicionan en seis entradas y salidas de la estación de ferrocarril en Cantt, teniendo así acceso a los 53 millones de personas que viajan anualmente por tren en Pakistán.

  9. Al establecer vínculos con las mujeres de la comunidad, trabajadoras sanitarias como la rotaria Tayyuba Gul están elevando el número de vacunaciones. 

  10. En la estación de ferrocarril Cantt en Karachi (Pakistán) inspeccionan una vez más un vagón antes de que el tren salga rumpo a Quetta. Por lo general, los equipos están conformados por personas del mismo sexo.

  11. Puesto permanente de tránsito (PPT) fabricado con contenedores reciclados en un control policial ofrece seguridad, protección contra el sol y refrigeración para las vacunas. Los equipos trabajan largas jornadas, en ocasiones turnos de 24 horas. 

    Fotografías de Khaula Jamil

  12. La Dra. Palwasha, al centro, alista a su equipo de vacunación para la acción en la garita de peaje de Kohat, uno de los PPT más transitados en Khyber Pakhtunkhwa. Cada equipo consta de tres integrantes.

    Fotografías de Khaula Jamil

  13. El supervisor detiene a los vehículos, dirige el tráfico, detecta a los niños para vacunar y convence a los padres, mientras que los otros dos administran las vacunas y registran los datos de desplazamiento de la familia, la edad del niño y control de vacunación.

    Fotografías de Khaula Jamil