Primera respuesta a la crisis de los opiáceos

Con la adicción estancada en niveles alarmantes, los socios de Rotary se unen a la carrera para salvar vidas

Por Elizabeth Hewitt

Matt Pfisterer se encontraba en su despacho de una biblioteca pública de Middletown, Nueva York, cuando un compañero de la sala infantil del segundo piso le llamó para decirle que alguien estaba tomando el sol en el jardín situado en el exterior del edificio. 

Esto le pareció extraño a Pfisterer, quien sospechó que podría tratarse de un problema médico. Él salió a la calle acompañado por un agente de seguridad. En el césped encontraron a una mujer que perdía y recuperaba el conocimiento. Había hormigas en su camisa. Volvieron corriendo a la biblioteca, hicieron que alguien llamara al servicio de emergencias y tomaron un kit de naloxona. Pfisterer recuerda que le temblaban las manos cuando preparó el medicamento y se lo roció a la mujer en la nariz. Transcurridos unos treinta segundos, se incorporó.

Este momento, el cual tuvo lugar en la Biblioteca Thrall de Middletown en el año 2016, fue afortunado. Apenas tres semanas antes, un proveedor de servicios sociales había ofrecido a la comunidad formación sobre la administración de naloxona, un fármaco que revierte rápidamente las sobredosis de opiáceos. Pfisterer, su ayudante y varios guardias de seguridad recibieron esa capacitación. En los últimos años, cuando la crisis nacional de los opiáceos golpeó a su pequeña comunidad, situada 80 km al noroeste de la ciudad de Nueva York, tuvieron que llamar varias veces a los servicios de emergencia para ayudar a clientes víctimas de sobredosis. «Antes de que se publiquen en las noticias, los bibliotecarios ya saben lo que pasa», explica Pfisterer, director del Distrito de Bibliotecas Públicas de Thrall. «Están en la calle, ¿no? Están al tanto de todo».

La crisis de los opiáceos se ha cebado con las poblaciones de comunidades de todo el país. En el año 2022, en Estados Unidos murieron más de 80 000 personas por sobredosis de opiáceos, casi el cuádruple que en 2010. Ante esta situación, personas como Pfisterer se están equipando con naloxona, un fármaco capaz de revertir las sobredosis, con la ayuda de las administraciones locales y las organizaciones comunitarias, incluidos los clubes rotarios. Este enfoque convierte a estudiantes de secundaria, trabajadores de los servicios de transporte público y personal de festivales musicales en socorristas.

Se están intensificando los esfuerzos para atajar la adicción a los opiáceos antes de que se inicie, y las políticas de telemedicina adoptadas a raíz de la pandemia de COVID-19 facilitan que las personas reciban tratamiento. Pero los expertos afirman que aún queda mucho camino por recorrer antes de que la crisis remita. Mientras tanto, la naloxona se está convirtiendo en una herramienta clave para reducir el estigma y salvar vidas. «Todos tenemos seres queridos, familiares o amigos que pueden tener problemas con el consumo de drogas», señala Magdalena Cerdá, directora del Center for Opioid Epidemiology and Policy (Centro de Epidemiología y Política de Opiáceos) de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, «por lo que es importante contar con naloxona fácilmente disponible para responder a situaciones de emergencia».

La crisis de los opiáceos viene agravándose desde la década de 1990, cuando millones de pacientes empezaron a recibir recetas de potentes analgésicos como OxyContin, que acababan de salir al mercado. Con el tiempo, algunas personas desarrollaron problemas de dependencia y pasaron a consumir drogas callejeras, sobre todo heroína, ya que solía ser más barata que las pastillas. Hacia mediados de la década de 2010, empezó a generalizarse el consumo de un opiáceo sintético: el fentanilo ilícito, más fácil de fabricar que la heroína y hasta 50 veces más potente, por lo que es mucho más fácil que la gente ingiera accidentalmente una cantidad excesiva.

Además, como el fentanilo es barato de fabricar, a menudo se mezcla con otras drogas, como la heroína o la cocaína, o se distribuye en pastillas falsificadas que parecen medicamentos con receta. Estas pastillas falsas son especialmente peligrosas para un número creciente de personas que se automedican con fármacos comprados a través de las redes sociales. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU., desde mediados de 2019 hasta 2021, el 84 por ciento de las muertes por sobredosis de adolescentes fueron causadas por el consumo de fentanilo ilícito y aproximadamente una cuarta parte fueron causadas por pastillas falsas. Las personas pueden sufrir una sobredosis de fentanilo sin ni siquiera saber que lo están tomando. Esto ha llevado a un momento especialmente peligroso. «El principal reto es la letalidad de las drogas, que está provocando un número sin precedentes de muertes por sobredosis», afirma Cerdá.

A medida que se disparan los casos de sobredosis, la naloxona se está convirtiendo en una herramienta fundamental para ayudar a evitar estas muertes. Conocido con los nombres comerciales Narcan o Kloxxado, el fármaco revierte las sobredosis al unirse a los receptores de opiáceos en el cerebro, bloqueando así sus efectos en el torrente sanguíneo. Un estudio realizado en Pensilvania y publicado en 2022 descubrió que las personas que recibían al menos una dosis de naloxona tras una sobredosis de opiáceos tenían once veces más probabilidades de sobrevivir. Y, contrariamente al temor de que su disponibilidad incite a los consumidores de drogas a asumir más riesgos, los estudios no han demostrado que aumente el consumo de opiáceos. 

Es por eso que, en las últimas dos décadas, las políticas estatales y los programas comunitarios se han esforzado por poner la naloxona al alcance de las personas que puedan necesitarla. La mayoría de los estados cuentan con leyes que permiten a los farmacéuticos suministrar naloxona sin receta médica a quien la solicite. Y en 2023, la U.S. Food and Drug Administration  (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, FDA por sus siglas en inglés) aprobó la venta sin receta de Narcan, lo que representó «un gran cambio», según Cerdá.

Ahora, la naloxona puede encontrarse en las estanterías de supermercados, autoservicios y gasolineras de Estados Unidos, como el ibuprofeno o la aspirina. Es posible, incluso, comprarla en línea. Este cambio se suma a las diversas iniciativas orientadas a hacer posible que la naloxona pueda conseguirse en todas las comunidades. Las enfermerías escolares la tienen. Las áreas de servicio situadas a lo largo de la autopista de peaje de Ohio la venden. Muchos bares y restaurantes tienen naloxona a mano. Los asistentes al festival de música Lollapalooza de Chicago recibieron dosis este año, y Nueva Hampshire distribuye kits de respuesta a sobredosis a las empresas. Algunas ciudades incluso ponen naloxona junto a los desfibriladores utilizados en caso de parada cardiaca en lugares públicos como bibliotecas y centros comunitarios.

Pfisterer, el bibliotecario, dice que todos los miembros del personal que asistieron con él a la primera capacitación en 2016 han administrado el medicamento. La biblioteca llevaba tres años y medio sin sobredosis, pero el invierno pasado tuvieron que reanimar a dos personas. Una vez al año, él ofrece capacitación a los miembros del personal interesados. Dado que el tipo más común de naloxona es un aerosol nasal (también puede presentarse en jeringuilla), no se necesita mucho tiempo ni experiencia para aprender a administrarla. «Cuantas más personas estén preparadas para hacer frente a un evento, más seguros estarán todos», afirma.

Aún así, siguen existiendo barreras. Cerdá señala que algunas personas no se sienten cómodas a la hora de pedir naloxona, y muchas farmacias optan por no venderla aunque estén autorizadas a hacerlo. Además, explica, el coste de comprar naloxona sin receta puede resultar prohibitivo para muchas personas. Un kit de dos dosis se vende por alrededor de 45 dólares sin seguro médico. Aun así, estas medidas forman parte de un programa más amplio de sensibilización y reducción de la estigmatización acerca de la naloxona, que Cerdá considera importante. «Si logramos normalizarla», apunta Cerdá, «es mucho más probable que la gente la tenga, y si la gente la tiene, que la use».

En la tarde de un miércoles de finales de junio en el YMCA de Southgate, Michigan, Steve Ahles instruyó a un grupo de catorce personas sobre qué hacer si se encuentran con alguien que pudiera estar sufriendo una sobredosis de opiáceos. Una vez que la persona está inconsciente, el bombero jubilado y socio de Rotary informó a los cursillistas de que debían tumbarla boca arriba, introducirle la boquilla de naloxona en la nariz y pulverizarla. Luego, deberán colocar a la persona en la posición de recuperación acostada de lado y asegurarse de llamar al personal de emergencia. Incluso si resulta que la persona no está sufriendo una sobredosis de opiáceos, la administración de naloxona es completamente segura

La capacitación fue la primera sesión pública que impartió Ahles. Socio del Club Rotario de Southgate, él había aprendido a enseñar a otros a usar la naloxona a través de Project Smart, una iniciativa multifacética de la sección norteamericana del Grupo de Acción de Rotary para la Prevención de Adicciones. El proyecto busca movilizar a los clubes rotarios de EE. UU. para abordar el uso excesivo de opiáceos desde la prevención hasta el tratamiento. Los organizadores del proyecto han desarrollado programas para las escuelas, que incluyen presentaciones educativas de 30 minutos específicas para cada edad y clubes sin drogas para los estudiantes. Otro componente consiste en distribuir kits para la eliminación de medicamentos en los hogares, con el fin de destruir medicamentos antiguos evitándose así que se utilicen indebidamente. La iniciativa también incluye medidas para conectar a las personas con opciones de tratamiento y proveedores de telesalud que recetan medicamentos para el tratamiento del trastorno por consumo de opiáceos.

Una de las iniciativas más activas de Project Smart hasta la fecha es un esfuerzo por ampliar el acceso a la naloxona enseñando a los socios de Rotary y a otras personas a impartir sesiones de capacitación en sus comunidades. Larry Kenemore, paramédico jubilado y rotario que ayudó a poner en marcha la iniciativa, calcula que más de 1000 personas de una docena de estados han recibido capacitación sobre el uso de la naloxona. A los asistentes se les entregan kits para que se los lleven a sus casas y se les pide que informen cuando los utilicen para que el grupo de acción pueda dar seguimiento a su impacto. Kenemore explica que un informe reciente indica que un agente de policía de Arkansas cuyo departamento recibió capacitación gracias al proyecto utilizó el medicamento dos veces, para reanimar a una mujer embarazada y a un adolescente.

Entre los primeros alumnos de Ahles en Southgate había varios rotarios, miembros del personal de la YMCA y algunas personas que se enteraron del evento a través de las redes sociales.. Una mujer le contó a Ahles que uno de los miembros de su familia consume drogas. «Ella pensaba que quizá debiera tener esto a mano», afirma.

Como jefe del cuerpo de bomberos de Southgate, Ahles participó en una campaña para la distribución de desfibriladores en la década de 1990. «No me parece que esto sea diferente», afirma. «Es solo una herramienta que puede ayudar a salvar vidas que está fácilmente disponible para el público y realmente no requiere ningún conocimiento especializado. Solo es necesario aprender un par de cosas».

Los investigadores han calculado que la distribución generalizada de naloxona entre el personal de urgencias y otras personas susceptibles de sufrir una sobredosis podría reducir las tasas de mortalidad por sobredosis en más de un 20%. Un estudio publicado en 2019 encontró que los condados de Carolina del Norte donde se distribuyeron kits de naloxona tenían tasas de mortalidad por sobredosis más bajas que los condados en los que no se distribuyeron estos kits. Aunque sus defensores se esfuerzan por ampliar la disponibilidad de la naloxona, las investigaciones demuestran que esta es especialmente eficaz en manos de personas que consumen drogas o que puedan encontrarse en su entorno. La idea es que su presencia en el espacio público sea habitual, para que esté a mano siempre que se necesite. «Creo que es realmente importante para todos el disponer de acceso a la naloxona», dice Cerdá.

En un estacionamiento escondido detrás de un edificio de una concurrida calle de Cincinnati, unas letras blancas brillan en una máquina expendedora disponible las 24 horas del día: «Mantente a salvo». Los conductores pueden estacionar sus vehículos a un lado, bajar la ventanilla, introducir un código, recoger sus objetos y marcharse. Esta máquina no ofrece refrescos ni golosinas. En su lugar, está provista de naloxona, tiras que analizan sustancias para detectar la presencia de fentanilo, kits para practicar sexo seguro, pruebas de embarazo y mucho más.

La organización para la prevención del VIH de Cincinnati Caracole colocó la máquina expendedora fuera de su oficina en 2021 en medio de la pandemia para ayudar a los residentes en situación de vulnerabilidad en un momento en el que no era posible prestar sus servicios en persona. La organización adopta un enfoque conocido como reducción de daños, que trata de disminuir los resultados negativos para las personas que no están preparadas o no son capaces de abandonar por completo los comportamientos de riesgo, explica Suzanne Bachmeyer, Directora de Prevención de la organización. 

Esta idea es polémica, ya que sus detractores temen que fomente el consumo de drogas. Pero algunos elementos de esta estrategia están teniendo una mayor acogida. Por ejemplo, las tiras reactivas para la detección de fentanilo eran consideradas parafernalia ilegal en algunos estados. Ahora, cada vez se las reconoce más como herramientas que salvan vidas, y desde 2018 al menos 20 estados las han despenalizado. También se están extendiendo a los campus universitarios y otros lugares, ante el aumento de la falsificación de pastillas que pretenden parecerse a medicamentos populares para todo, desde la ansiedad hasta el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

La máquina expendedora de Caracole, para cuyo uso se habían registrado casi 1600 personas en octubre de 2023, fue una de las primeras del país. Ahora, estas máquinas, algunas provistas solo con naloxona, otras con una gama más amplia de artículos, están apareciendo en las esquinas de Nueva York, en centros de salud rurales, en terminales de autobuses y en comisarías de policía. Basándose en la experiencia de Caracole, Bachmeyer cree que la máquina es una «mejor práctica» para la distribución de suministros. 

Hasta la fecha, los clientes informan que las tiras reactivas que obtuvieron de la máquina de Caracole han detectado la presencia de fentanilo en drogas unas 5800 veces. Según Daniel Arendt, farmacéutico clínico y profesor adjunto de la Universidad de Cincinnati que colaboró con Caracole en el seguimiento del impacto de la máquina, casi 3500 personas utilizaron la naloxona expendida por la máquina para revertir sobredosis. «Hemos descubierto que la mejor forma de rentabilizar el dinero invertido en la reducción de daños es administrar naloxona a la comunidad en situación de riesgo», afirma Arendt.

Cualquiera puede registrarse para obtener un código que le permita acceder a los artículos gratuitos de la máquina expendedora, un proceso que lleva un par de minutos por teléfono o en persona. El proceso de registro ayuda a hacer un seguimiento del uso de la máquina. Pero esas breves conversaciones también son puntos de partida para establecer nuevas conexiones, explica Bachmeyer. Muchas personas que interactuaron por primera vez con Caracole por medio de la máquina expendedora acudieron después a otros servicios, como pruebas del VIH, atención prenatal o ayuda para casos de violencia doméstica. Ella dice que muchas personas han solicitado ayuda para acceder a un tratamiento contra la adicción a los opiáceos.

Según explica Arendt, parte de la intención de realizar un seguimiento del uso de los productos de la máquina expendedora de Caracole era aprender de la experiencia para informar al respecto a otras comunidades. Ahora, la organización ha consultado a más de 50 funcionarios de salud pública y otras personas interesadas en poner en marcha programas similares. La máquina expendedora ha resultado ser más exitosa de lo que esperaban los organizadores, apunta Arendt, aunque no es una solución milagrosa. «Se trata solo de un parche. No es algo que va a resolver todo», explica Arendt. «Es algo que esperamos que ayude, porque el sistema actual no funciona lo suficientemente bien como para que este tipo de cosas no sean necesarias».

Carol Katz Beyer conoce bien la crisis de los opiáceos. Su hijo mayor, Bryan, murió en 2016 de una sobredosis relacionada con el fentanilo. Cuatro días después de la ceremonia judía que tradicionalmente se celebra cerca del aniversario del entierro, su hermano menor Alex también murió de una sobredosis de fentanilo. «Las sillas vacías, las vacaciones, el efecto dominó de la pérdida y el intento de seguir adelante y tratar de honrar su legado y su memoria, porque eran los más divertidos, los más listos, los más locos...», dice Beyer entrecortadamente. «No es algo que una familia puede olvidar».

Beyer recuerda que los dos hermanos siempre estuvieron muy unidos mientras crecían en Nueva Jersey. Juntos paleaban nieve, patinaban y hacían snowboard. Formaban parte del mismo grupo de amigos y asistían a las mismas fiestas. Y juntos experimentaron con drogas. Una vez que los hijos de Beyer empezaron a consumir drogas, dice, navegar por las opciones de tratamiento fue extremadamente difícil. Probaron residencias fuera de su estado. Con el paso de los años, el coste del tratamiento ascendió a más de 500 000 dólares.

Ambos jóvenes progresaron, asegura Beyer. Bryan asistió a la Universidad Johnson & Wales, y Alex se graduó de la Universidad Full Sail. Pero el camino hacia la recuperación no es sencillo, y se enfrentaron a estigmas, normas estrictas y otros retos.

En ocasiones, la suboxona, un medicamento que se toma a diario y que puede reducir los síntomas de abstinencia y los deseos de consumir, ayudó a Alex en su recuperación. Pero había barreras que le dificultaban seguir tomándolo. En una ocasión, cuando le dieron el alta de un programa de recuperación, le ingresaron en una residencia de sobriedad que no permitía a los residentes tener medicamentos para el tratamiento del trastorno por consumo de opiáceos, recuerda Beyer. 

La experiencia vivida por Beyer la ha convertido en defensora de la mejora de las políticas y las opciones de tratamiento relacionadas con los opiáceos. Ha dirigido actividades de divulgación comunitaria para organizaciones sin ánimo de lucro como Project Opioid, y a través de su actividad ha presionado para que haya una mayor disponibilidad de opciones de tratamiento basadas en pruebas, incluidos medicamentos como el que utilizaba su hijo.

En el pasado, explica, muchas personas consideraban que los medicamentos que tratan la adicción a los opiáceos eran como cambiar una droga por otra. Pero afirma que este enfoque es similar al tratamiento de cualquier otra enfermedad, como la insulina para la diabetes. «Es posible que algunas personas no la necesiten o no quieran tomarla», afirma Beyer. «Otras personas podrían necesitarla por un corto plazo. Otros podrían necesitarla de por vida».

Andrew Kolodny, director médico del Opioid Policy Research Collaborative de la Universidad de Brandeis, enfatiza que las muertes por sobredosis pueden prevenirse ampliando el acceso a medicamentos que tratan el trastorno por consumo de opiáceos. «A día de hoy, uno de los principales fracasos políticos es no reconocer que se trata de una epidemia de adicción a los opiáceos, una epidemia de personas con una enfermedad prevenible y tratable», afirma. «Si no se entiende eso, se pierde la oportunidad de ofrecer intervenciones iniciales, como la prevención y el tratamiento de la adicción a los opiáceos».

Las personas cuyos tratamientos incluyen medicamentos como la buprenorfina (que se encuentra en la suboxona) y la metadona tienen menos probabilidades de recaer o de sufrir una sobredosis mortal. «Si realmente queremos que las muertes desciendan en Estados Unidos a corto plazo, sería deseable que todas las personas adictas a los opiáceos pudieran acceder mucho más fácilmente a la buprenorfina que a la heroína o el fentanilo», señala Kolodny.

El Dr. Arun Gupta ve el impacto que los medicamentos pueden tener en la recuperación de las personas. Gupta, rotario y presidente del programa de tratamiento de Project Smart, está especializado en medicina de las adicciones desde 2006, y es un firme defensor del tratamiento asistido con fármacos. El 85 % de sus pacientes están estables y en proceso de recuperación a largo plazo. «Tienen trabajos, sobresalen sus empleos, destacan en la educación, vuelven con sus familias, van a la iglesia, compran casas nuevas, compran autos nuevos», señala.

A pesar de las numerosas pruebas que demuestran la eficacia de la medicación para apoyar la recuperación, muchas personas no la reciben. A nivel nacional, el 87 % de las personas con trastorno por consumo de opiáceos no toman medicamentos como tratamiento. Uno de los principales retos, según Gupta, es la escasez de médicos dispuestos a recetar buprenorfina. Él afirma que existe un estigma en torno al tratamiento de las adicciones. Los médicos también tienen que cumplir normas estrictas, lo que les expone a riesgos legales si cometen errores.

Un cambio en la política federal a finales de 2022 eliminó una de estas barreras: Los médicos ya no están obligados a obtener una exención para recetar buprenorfina, cambio que teóricamente facilita la prescripción del medicamento. Gupta se muestra escéptico ante la posibilidad de que ello cambie las cosas por sí solo. El tratamiento de la adicción requiere experiencia, dice, y muchos médicos no están dispuestos a abordar el problema.

Otro cambio relacionado con la era de la COVID resulta prometedor. Históricamente, la normativa federal exigía que los pacientes fueran evaluados en persona para obtener sus recetas. Pero al principio de la pandemia se relajaron las normas, lo que permitió a los médicos reunirse con los pacientes y recetarles buprenorfina a través de los servicios de telesalud, llenando así un vacío en su tratamiento actual o dándoles tiempo para ponerse en contacto con un proveedor a más largo plazo.

Las disposiciones adoptadas en la época de la pandemia no son permanentes, y aún se están debatiendo y revisando las normas federales para la prescripción de medicamentos por telesalud en el futuro. Pero los estudios realizados indican que la telesalud conlleva mayores tasas de mantenimiento del tratamiento que los servicios presenciales. Los pacientes y los médicos señalaron algunas ventajas, como la flexibilidad, con pocos inconvenientes, y había pocas pruebas de que el fármaco fuera más propenso a ser consumido indebidamente.

Beyer recuerda que cuando sus hijos se estaban recuperando, el modelo para el tratamiento de la adicción brindarles «amor y mano dura». Sin embargo, con el transcurso de los años, ha visto cómo cada vez más líderes y miembros de la comunidad han llegado a la conclusión de que ese enfoque tan punitivo no funciona. Muchas respuestas son polémicas desde el punto de vista político. Pero ha habido cambios y, como consecuencia, un motivo para la esperanza. Beyer ve un consenso más generalizado en torno a la importancia de los medicamentos para el trastorno por consumo de opiáceos. Ella ha observado un aumento de la concienciación sobre los problemas de salud mental, que a menudo se correlacionan con el consumo de drogas. La crisis sigue pasando factura cada día. Pero, concluye, «quiero pensar que, como nación, estamos llegando a un acuerdo en torno a algunas de estas complejas cuestiones». 

Esta historia es una colaboración entre la revista Rotary y Reasons to be Cheerful, revista en línea sin fines de lucro.

Este artículo fue publicado originalmente en la edición de enero de 2024 de la revista Rotary.

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